Demarche de soin

395 mots 2 pages
Recueil de données
Identité : Mlle W, 61 ans, 2 sœurs né en 1937 et 1957, bien portante, parents décédés
Structure d’accueil précédente : auparavant chez sa mère après un placement à l’IME d’Epernay
Date d’entrée a Cernay-lès-Reims : Le 15 Septembre 1988
Descriptif physique : dame de petite taille 1m33 pour un poids de 49kilogrammes, cheveux poivre sel, yeux vert.
Diagnostic : * Déficience intellectuelle sévère liée a une trisomie 21. * Surdité. * Détérioration des fonctions cognitives. * Surdité
Antécédent médicaux : * Fracture du rocher gauche en 1991 * Sténose du conduit auditif gauche
Motricité : * Tient debout sans aide technique ou humaine * Préhension fine (entre 2 doigts) * Assume seule ses déplacements à l’extérieur et à l’intérieur * Assure ses transferts seule * Dispose d’un fauteuil roulant en cas de douleur articulaire ou du déséquilibre de l’épilepsie
Sens : * Pas de déficience visuelle apparente * Surdité, appareillage inefficace abandonnée en janvier 2011
Comitialité : * Epilepsie severe. Fréquente crise amyotoniques malgré le traitement, nécessitant le port du casque jour et nuit
Alimentation : * Texture mixé pommade, * Légumes épaissis * Boisson gélifiée * Fausse route fréquente (maladie, fatigue) * Mange seule
Soins personnels : * Se lave le haut du corps avec aide * S’habille et se déshabille seule * Pas d’énurésie * Pas d’encoprésie
Compréhension : * Très gênée par sa surdité * Répond aux consignes simples dans un contexte précis * Code Oui/Non pas toujours fiable * Dit le prénom de ses proches * Désigne un objet convoité ou choisi
Comportement : * Relation sociale des personnes connues. * Aime s’occuper seule (dessin, jeux, essuyage de vaiselle)
Environnement : * Occupation d’une chambre seule joliment décorée par sa famille * Sors chaque mercredi manger chez sa sœur ainée
Activité : *

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