Demarche de soin

1681 mots 7 pages

Activités réalisées : établir un diagnostic et conduire un projet de soin infirmier

Pendant mon stage qui s'est déroulé dans un lieu de vie, j'ai pris en charge environ 26 personnes dont la plupart étaient atteintes d'une maladie mentale. J'ai réalisé de nombreuses démarches de soins et quelques unes ont soulevé des interrogations.
J'ai choisi d'écrire mon analyse de pratique autour de la démarche de soin effectuée sur Mr M. 66 ans qui est atteint de schizophrénie car certaines interrogations sont encore présentes.
A travers cette analyse de pratique professionnelle je mettrais en avant dans un premier temps la compétence 1 « Évaluer une situation clinique et établir un diagnostic dans le domaine infirmier » puis une fois le diagnostic posé je mettrais en avant la compétence 2 « Concevoir et conduire un projet de soins infirmiers » ainsi ma démarche de soin sera complétement exploitée.

Mes objectifs sont les suivants : « analyser les différentes sources misent à ma disposition pour trouver des informations au sujet de Mr M. dans le but d'évaluer et d'établir un diagnostic infirmier. Dans un second temps mon objectif sera de réaliser et conduire un projet de soin à partir du diagnostic établi »

Comment ais-je évalué ma situation clinique et établi mon diagnostic ?

Pour commencer j'ai cherché toutes les sources d'informations que je pouvais utiliser.
J'ai pris le dossier patient pour récolter toutes les informations concernant son histoire de vie, ses habitudes de vie, ses antécédents médicaux et chirurgicaux, ses allergies, son traitement, s'il était titulaire d'une sécurité sociale, d'une mutuelle ou autres. Mais j'ai aussi regardé les derniers transmissions ciblées du médecin et de l'équipe soignante pour m'aider à identifier les problèmes et l'état psychologique du patient durant ces derniers jours.
Puis ensuite j'ai consulté le diagramme de soin tenu par les infirmières et les aides soignantes pour analyser quels types de soins étaient

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Bulle d’informations Habitudes et Modes de vie M.H. est un patient de 80 ans,qui est né le 3/05/1932.Il est à la retrite. Il a trvaillé comme pilote de l’armée de l’air. Il mesure 175 cm,poids de 74,6kg,portant des lunettes. M.H est veuf.….

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Mr P nee le 15 09 45 il est agé de entrée en eclaircie B le 4 03 08 groupe aggir 3 atcd: exogénose ancienne hta avc hémorragique pariéto-occipital en 2004 avec hémiparésie gauche embolie pulmo en 2004 cRISE d'anevrysme iliaque Gauche opéré en 1998 prostatectomie hernie inguinale suspission d'avc abcès au niveau des fesses en 1979 hypothyroidie opéré en 2006 avc ischémique en 1999 lombalgie BPCO syndrome depressif sevère avec alcolisation a commencer en 1987 a cause du surmenage professionnel en 1989 il presentera des troubles de l'humeur , de la mémoire et des extrémité abus de psychotique oedème des membres inférieurs crise d'épiepsie en 2005 histoire: marié en 2000 pour la seconde fois a une fille de son premier mariage a exercée en tant que comptable il est droitier religion: catholique il a risque de chute pour mr p possede une chaise roulante personnel ainsi que des lunettes teintée en vue de sa sensibilité a la lumière il ne présente pas d'allergie il est en chambre double et partage sa chambre avec une autre personne accueilli il a deux phobies connu; les araignée et les serpents c'est un messieur qui aime bcp se balader d'ailleur a ce jour i se promene quotidiennement en autonomie avec sa chaise roulante dans les couloirs et il lui arrive d'aller dehors lorsqu'il a de la compagnie mr P a une passion pour les voitures ,il apprécie en parler et qu 'on lui donne de la documentations a ce sujet il apprécie que l'on laisse la porte de sa chambre il a un régime ordinaire c'est une personne qui mange seul et bien il naime pas les légumes verts cuit en revanche il apprécie un café apres son repas il est fumeur ;avant il fumer un paquet et demi par jour aujourdui il a enormement rédui il serai a trois cigarette par jour environ ttt: calcidose vitamine D 1 sachet ( 1 le matin) c'est un apport en vitamino d -calcique ,ce médicament est actif et indiquée en cas de carences en calcium et en vitamine d il n'est pas….

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Mme A. Martine est née le 20/04/1960 à Poissy, elle est âgée de 52 ans. Elle entre dans le service de chirurgie ambulatoire le 01/05/2011 pour se faire opérer de varices à la jambe gauche cette opération porte aussi le nom stripping saphène interne gauche (SIG). Le service de chirurgie ambulatoire accueil plusieurs spécialités telles que : orthopédie, ophtalmologie, chirurgie plastique, gynécologie, chirurgie vasculaire,… La chirurgie ambulatoire est un mode de prise en charge permettant d’envisager la sortie du patient dans les heures qui suivent la réalisation d’un acte chirurgical ou d’investigation si certaines conditions dîtes « de sortie » sont respectées. Ce service accueil des enfants à partir de 1an, des adultes et personnes âgées venant du domicile ou de structures extérieures. Mme A. est mariée et habite dans une maison à Arles avec son époux.….

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1. Identité de la personne Nom : LS Prénom : Marie-Joséphine Date de naissance : 27/03/1922 (Age : 89 ans) Nationalité : Originaire de :….

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1 PRESENTATION DE LA PERSONNE A° ETAT CIVIL : Mme : M marie louise, Agée de :85ans, née le 17/11/1926. Nationalité :française. Lieu de résidence : résidence harmonie à Morêt….

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