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demarche de soin

1258 mots 6 pages
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Institut de Formation en Soin Infirmier

Unité d’enseignement 3.1 semestre 1 : « Démarche clinique »

Intervenant : Promotion
1) Recueil de données

Mr P est né le 16/10/1994 (à 19 ans). Il a un frère et une sœur et sa mère, son père est décédé récemment. Il habite au C.E.M. dans la chambre 3. Il est affilié à la CPAM a une mutuelle et est sous Sauvegarde de justice en attente de jugement de mise sous tutelle par un tuteur privé Mr B.
Appareillages : Fauteuil roulant électrique Coussin « careware » pour la nuit Orthoplasties des 2 pieds en 2013 Matelas système mousse + air Sangle de transfert rapide Ordinateur personnel
Particularités physiques : Tétraplégique, il mesure 1m 52 et pése 37kg imc : 16 (dénutrition)
Antécédent : Avp en 1995 à l’âge de 9 mois. Canule de trachéotomie depuis l’avp Vessie neurologique, cystotomie non continente Arthrodèse en 2009 pour scoliose Automutilation d’origine indéterminée
Motif d’entrée : Quadriplégie sur traumatisme AVP c5- c6-c7 à 9 mois de vie
2) Histoire de la maladie :
Mr X présente une tétraplégie post traumatique de la petite enfance (avp à 9 mois) avec des lésions en c5 c6 c7. Cela se traduit par une pathologie lourde avec des troubles de la sensibilité et trachéotomisé depuis l’âge de 9 mois. Suivi à la pouponnière du Mont paradis à Carqueiranne puis en 2002 à l’institut de rééducation fonctionnel « pomponiania » du Var jusqu’ en 2012 ou il entre au C.E.M. Il a eu une fracture du ¼ supérieur droit en 2006 traité par plâtre, puis une arthrodèse vertébrale type luque en septembre 2009, reprise en 2011 pour rupture de matériel.
3) Les besoins de Virginia Henderson

4) Analyse des données

Familial : Son père est décédé, son oncle est venue le lui annoncé en personne, sa mère ne veut pas le voir, il a des contacts téléphoniques avec son frère et sa sœur quand son oncle est présent. Son tuteur qui est bien repéré vient le

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    Mr P nee le 15 09 45 il est agé de entrée en eclaircie B le 4 03 08 groupe aggir 3 atcd: exogénose ancienne hta avc hémorragique pariéto-occipital en 2004 avec hémiparésie gauche embolie pulmo en 2004 cRISE d'anevrysme iliaque Gauche opéré en 1998 prostatectomie hernie inguinale suspission d'avc abcès au niveau des fesses en 1979 hypothyroidie opéré en 2006 avc ischémique en 1999 lombalgie BPCO syndrome depressif sevère avec alcolisation a commencer en 1987 a cause du surmenage professionnel en 1989 il presentera des troubles de l'humeur , de la mémoire et des extrémité abus de psychotique oedème des membres inférieurs crise d'épiepsie en 2005 histoire: marié en 2000 pour la seconde fois a une fille de son premier mariage a exercée en tant que comptable il est droitier religion: catholique il a risque de chute pour mr p possede une chaise roulante personnel ainsi que des lunettes teintée en vue de sa sensibilité a la lumière il ne présente pas d'allergie il est en chambre double et partage sa chambre avec une autre personne accueilli il a deux phobies connu; les araignée et les serpents c'est un messieur qui aime bcp se balader d'ailleur a ce jour i se promene quotidiennement en autonomie avec sa chaise roulante dans les couloirs et il lui arrive d'aller dehors lorsqu'il a de la compagnie mr P a une passion pour les voitures ,il apprécie en parler et qu 'on lui donne de la documentations a ce sujet il apprécie que l'on laisse la porte de sa chambre il a un régime ordinaire c'est une personne qui mange seul et bien il naime pas les légumes verts cuit en revanche il apprécie un café apres son repas il est fumeur ;avant il fumer un paquet et demi par jour aujourdui il a enormement rédui il serai a trois cigarette par jour environ ttt: calcidose vitamine D 1 sachet ( 1 le matin) c'est un apport en vitamino d -calcique ,ce médicament est actif et indiquée en cas de carences en calcium et en vitamine d il n'est pas….

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