demarche de soins module 1

Pages: 11 (2634 mots) Publié le: 7 février 2014
EXEMPLE DE DEMARCHE DE SOINS AUPRES D’ADULTE
Module 1 : accompagnement d’une personne dans les actes de la vie quotidienne

RECUEIL DE DONNEES : de Mr Georges B
Recueil effectué le (date du jour)
Sources : dossier des soins, médecin, infirmière, le patient et sa famille.

PRESENTATION DE LA SITUATION DE LA PERSONNE
Raison et date d’entrée dans la structure :
Monsieur B Georges a étéadmis le 7 janvier 2007 en service de réanimation de l’hôpital du val fleuri à Paris pour une insuffisance respiratoire grave.
Antécédents médicaux ou chirurgicaux en rapport avec l’entrée dans la structure :
Insuffisance respiratoire grave consécutive à une pneumonie
Mode d’admission :
SAMU

IDENTITE INDIVIDUELLE ET FAMILIALE DU PATIENT :

Monsieur B Georges est né le 15 juillet 1937 àParis, il est de nationalité française et parle le français.

PRESENTATION PHYSIQUE :

Monsieur B Georges pèse 68 kg pour 1 m 72, le rapport poids taille est normal. Il porte des lunettes pour lire, il a une prothèse dentaire en haut, il a une audition correcte. Il a des cheveux gris, des yeux marron, la peau est claire et légèrement cyanosée, il n’a aucune cicatrice. Monsieur B Georges n’est pasfrileux, ll est vêtu d’une casaque blanche selon le protocole du service de réanimation. Il n’a pas de déformation du squelette, il se déplace sans aucune difficulté chez lui mais pour le moment il est immobilisé au lit en position ½ assise pour les soins. Il est perfusé au bras gauche, il est sous oxygénothérapie et porte des lunettes à oxygène. Il est cohérent, s’exprime très bien, il estorienté dans le temps et dans l’espace.

PRESENTATION PSYCHOLOGIQUE :

Monsieur B Georges est agréable, coopérant, il communique facilement avec le personnel soignant, il souhaite guérir vite pour rentrer chez lui le plus rapidement possible. Il est très entouré, sa femme lui rend visite tous les jours.

PRESENTATION SOCIO PROFESSIONNELLE :

Monsieur B Georges est âgé de 70 ans, il estretraité. Il exerçait le métier de jardinier à la ville de Paris.
Monsieur B Georges est assuré social, il a une mutuelle qui prend en charge le forfait journalier qui est de 18 euros par jour.


PRESENTATION CULTURELLE ET FAMILIALE ET HABITUDES DE VIE :
Mr Georges B est marié.
Monsieur B Georges est non croyant

Monsieur B Georges vit à Paris dans le 17ème arrondissement dans un appartement de 3pièces au rez de chaussée. Monsieur B Georges a une passion pour les fleurs, avec l’accord des copropriétaires de l’immeuble, il fleurit et entretien l’espace vert de la cours intérieure. Au printemps il fleurit les jardinières qui sont sur le rebord de ses fenêtres.
Il aime à se promener en compagnie de son épouse dans les jardins publics de la capitale, ça lui rappelle l’époque ou il étaitencore en activité.
Il aime faire des mots fléchés, il regarde les émissions culturelles à la télévision telles que des chiffres et des lettres et questions pour un champion.
Il fait partie du club du 3ème âge de son quartier, il y va avec sa femme, il y a 2 réunions par semaine, le mardi et le jeudi après-midi de 14 h à 16 h. C’est pour lui l’occasion de discuter avec des amis, de jouer auscrabble, au domino et à d’autres jeux de société.
Il est gourmand, il adore les pâtisseries, surtout les mille feuilles, il en mange un chaque dimanche midi. Sinon il aime tous les aliments sans distinction . Il n’a aucun régime particulier. Le matin il prend un bol de café au lait avec des tartines de pain beurrées
Chaque jour il se lève à 7 h 30, il prend son petit déjeuner, fait sa toilette,s’habille puis à 10 h 00 il part faire les courses avec sa femme. Il déjeune à midi puis fait une sieste de ¾ d’heure L’après midi quand il ne va pas au club du 3ème âge et si le temps le permet, il se promène pendant une heure en compagnie de sa femme. Le soir, il mange léger, souvent les restes du midi avec toujours une salade verte, un produit laitier et un fruit parce que ça l’aide pour aller à...
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