Demarche de soins

887 mots 4 pages

Démarche de soins, service de Dermatologie Maladies Infectieuses

Présentation :

Mr. P 81ans de type ……, chambre 2 est à J 9 d'hospitalisation. M. P mesure 170.cm pour un poids de 70 kg
C'est un patient facile à aborder, agréable une fois le contact établi.
Mr P. est marié mais séparé de son épouse, il vit seul à son domicile, il a deux filles.
M. P est retraité. Il bénéficie de ce fait de la sécurité sociale et de la mutuelle.

Caractéristiques physiques :
1.70 m, pour 70 kg
Apparence soignée, il a ses vêtements personnels, corpulence normale.
Il a les cheveux de type antillais coupés courts grisonnants, il porte des lunettes de vue, il est autonome.

Motif d'hospitalisation :
M P. à été admis le 01/01/2013 via les urgences pour zona ophtalmique, éruption erythématovésiculeuse de l’hémiface gauche.

Antécédents médicaux significatifs :
- HTA
- AIT (Accident ischémique Transitoire)

Antécédents chirurgicaux significatifs :
- Opération de la Cataracte à œil Droit

Histoire de la maladie :
Eruption de l’hémiface gauche douloureuse évoluant dans les 48 heures. Il a été retrouvé à terre par sa fille, il n’a pas mangé depuis 3 jours.

Besoins fondamentaux de V.Henderson les plus atteints :

1 - Éviter les dangers
Lucide mais risque de chute lié à sa vision altéré.

Eléments de prise en charge :
Bilan sanguin réalisé ce jour :
Urée – intérêt du dosage : dépister une insuffisance rénale
Créat – intérêt du dosage : dépister l’insuffisance rénale
Iono - intérêt du dosage : Dépister un déséquilibre hydro-électrolytique pouvant entraîner des conséquences sur le métabolisme.

Les prescriptions médicales du jour sont :
- Au regard du risque thromboembolique : Calciparine
- Au regard du risque thromboembolique : Plavix
- Au regard des douleurs liées à erythématovésiculeuse : Lyrica
- Au regard des douleurs liées à erythémato vésiculeuse : Topalgic
- Au regard de l'HTA : Bisoprolol.
- Au regard de l'HTA :

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Vit B1 B6 cp 3x/jr (asthénie fonctionnelle causée par éthylisme) - TRANSIPEG le matin si besoin. Histoire : Sa fille a essayé de sevrer Mr André à domicile mais des troubles du comportement, cognitifs et de l’agitation sont apparus (sevrage brutal), compliquée par une leuco encéphalopathie révélée ensuite. Physique : Mr André pèse 88 kg pour 1m70.….

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Démarche de soins Etude d’une situation clinique : Mr H Monsieur H, âgé de 76 ans est entré le 9 janvier 2012 à 7h00 pour pose de prothèse d’épaule gauche de type inversé prévue le 10 janvier 2012 sous anesthésie générale. Il s’agit d’une hospitalisation programmée. Nous sommes à J2 de l’hospitalisation et à J0 de l’intervention. Mr H est divorcé, il vit surement seul.….

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+ Introduction : Dans ce travail, nous allons vous présenter la situation de Mme géranium, en ressortant tous les éléments nous permettant de mettre en évidence les données nécessaires, afin d'établir et de mettre en place un recueil de données pour une prise en charge optimale du patient. Facteurs de risques. Données relevées.….

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Recueil de données : * Sur le plan social : * Retraité * A une assurance maladie/ mutuelle * Ancien professeur de sport * Sans enfant *….

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Service : psychose chronique PLM MSP 27 mars 2009 Info : forfait journalier 12 euros/jour Forfais hospitalier 289 euros/jour IDENTITE Mr H Denis né le 11 octobre 1969 à Clichy (39 ans), célibataire sans activité professionnelle. Né dans une fratrie de 7 enfants (6 frères et 1 sœur). Il est le 6éme enfant et le frère ainé et décédé.….

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RECUEIL DE DONNEES Identité : Mademoiselle Annie B., née le 18 avril 1956 à Jarnac, 56 ans. Motif d'hospitalisation avec date : Elle a été hospitalisée pour ingestion de corps étrangers le 15 août 2009, elle est actuellement en hospitalisation libre. A ce titre, elle pourra demander sa sortie à tout moment, à la seule condition de signer une déclaration de sortie contre avis médical dans l'éventualité où il existe un désaccord avec son médecin psychiatre référent (accès au dossier "sortie contre avis médical").….

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Asthme traité par Sérétide. Caractéristiques physiques : 1.66 m, 87 kilos, cheveux gris frisés, porte des lunettes pour lire, dentier bas, aime être bien présentée, avoir des vêtements et chaussures impeccables, les ongles faits, être bien coiffée. Profil psychologique : Souriante et sociable. Aime beaucoup bavarder. Histoire de la maladie et synthèse de l'hospitalisation et du séjour : Traumatisme de l'épaule gauche suite à une chute à domicile, sur du carrelage, immobilisation de l'épaule gauche par un système Dujarier, douleur cuisse gauche.….

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Démarche de soin Recueil de données : Mme Y, 77 ans , née le 16 décembre 1934. Est admise au service de soins à domicile le 31 juillet 2009 pour de problèmes de mal de dos. Auparavant ellea été hospitalisé pour une hernie ombilicale pendant 1 semaine puis a séjourné 1 mois dans une clinique afin de se reposer avant le retour à domicile.….

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Démarche de soins Présentation de la personne: Mr F. 46 ans est célibataire, il vit a domicile avec ses parents. Il fait 150 kg pour 1m75. Il ne dispose pas t'aide à domicile.….

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Bio : 70 ans ATCD d’appendicectomie, de diabète, artérite des membres inférieurs, ancien fumeur (pendant 50 ans) Présente une diminution de son champ de vision AEG S’essouffle rapidement à l’effort Verbalise être fatigué Se déplace seul et marche à petits pas avec une canne Personne mince et longiligne Porte des lunettes Eraflures aux pieds inflammatoires et suintantes La peau marque le pli M. Théodore frissonne Vêtements souillés et sent la sueur Constantes ce jour : - Glycémie capillaire 1.60 g / L - fébricule 38°C - pulsations 96 battements / min - TA 10/6 cmHg - SpO2 95 % - FR 26 cycles / min Psycho :….

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Eléments caractéristiques physiques et psychologique : c’est un homme qui présente quelques difficultés à la marche, c’est un ancien cycliste. C’est une personne qui ne parle pas beaucoup mais qui s’entend bien avec les autres résidents. Il présente cependant une désorientation spatio-temporelle importante. Du fait de son incapacité à acquérir de nouvelles informations sur le long terme, il n’est pas conscient de son diabète et peut devenir agressif lorsqu’on le contrarie, notamment quand il est question de restriction alimentaire.….

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