Candidature au Cycle Préparatoire Conjoint
ESMT / COURS SACRE CŒUR / ESIGELEC
Année Scolaire 20…. / 20….

Coller ici une photo d’identité Cadre réservé à la scolarité (Ne rien écrire ici)
Sélection par :
Concours
Étude de dossier
Candidature :
Retenue
Retenue sous réserve

A compléter ….............................................................................

Non retenue

Motif:.....................................................................................

NOM : ………………………..………… Nationalité : ………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………….
Date de Naissance : ..../…./ …. ………… Sexe :  F
Lieu de naissance : ………………….

M

Pays : ………………………………

Adresse du candidat : …………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
Ville : ……………:………………….

Pays :……………………………….

Tél

Fax : ……………………………...

:…………………………………

Email : ……………………………………………………………………………
BACCALAUREAT

Série :  S
 S1

 Autres

(préciser)

En préparation

 S2

 STI



Obtenu en

CURSUS SCOLAIRE (commencer par la dernière année scolaire)
Année
scolaire

Etablissement

Ville / Pays

Classe

20….-20….
20….-20….
20….-20….
20….-20….
Langues vivantes : 1ère langue …………………2ème langue……………………
PARENTS / TUTEURS
Nom / Prénom du père : ……….………………………………………………….
Profession du père : ………………………………………………………………
Nom / Prénom de la mère : ……………………………………………………….
Profession de la mère : …………………………………………………………..
Adresse Permanente des parents : ………………………………………………..
…………………………………………………………………………………….
Ville : ……………:………………….

Pays :……………………………….

:…………………………………

Fax : ……………………………...

Tél

Email : ……………………………………………………………………………
FINANCEMENT DES ETUDES
Qui finance vos études ?  Parents
 L’état du ……… ……………………………….
 Organismes
Adresse de celui qui finance : …………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
2

Ville : …………….………………….

Pays :……………………………….

:…………………………………

Fax : ……………………………...

Tél