Fédération française de cyclotourisme 12 rue Louis Bertrand -94207 Ivry sur seine cedex Tél. 01 56 20 88 82 – fax. 01 56 20 88 99 E-mail : l.blondeau@ffct.org – Internet : www.ffct.org

BULLETIN D'ADHESION 2012 - MEMBRE INDIVIDUEL
(en cas d’affiliation par Internet, ne pas retourner ce bulletin)

NOM SEXE ADRESSE M F

PRENOM DATE DE NAISSANCE

CODE POSTAL

VILLE

PAYS

E-MAIL
Champ obligatoire : confirmation par E-mail

PREMIÈRE LICENCE OU LICENCE CHEF DE FAMILLE
MINI BRAQUET (1) PREMIERE LICENCE SANS REVUE 48,00 € AVEC REVUE 71,00 € SANS REVUE 48,70 € AVEC REVUE 71,70 € PETIT BRAQUET (2) PETIT BRAQUET PLUS (3) SANS REVUE 58,00 € AVEC REVUE 81,00 € GRAND BRAQUET
(4)

SI DEJA LICENCIE
Pour tout nouvel adhérent avec abonnement : AVEC REVUE 114,00 € Tarif exceptionnel de 17 €/an au lieu de 23 € /an. OPTION FFCC

SANS REVUE 91,00 €

LICENCE ADULTE

JEUNES -25ANS
Nés après le 31/12/86

22,50 €

45,50 €

23,20 €

46,20 €

32,50 €

55,50 €

65,50 €

88,50 €

INDIVIDUEL 19,20 €

FAMILLLE…. 24,70 €

FAMILLE : DEUXIÈME ADULTE ET/OU ENFANTS (si
NOM SEXE M F PRENOM

même adresse)

DATE DE NAISSANCE

N° DE LICENCE DU CHEF DE FAMILLE (si déjà affilié)
DEUXIEME LICENCE 2e ADULTE ENFANTS DE 7 A 25 ANS ENFANT DE 6 ANS ET MOINS MINI BRAQUET (MB) (1) 31,00 € 19,00 € GRATUIT PETIT BRAQUET (PB) (2) 31,70 € 19,70 € GRATUIT PETIT BRAQUET PLUS (PB+) (3) 41,00 € 29,00 € 9,30 € GRAND BRAQUET (GB) (4) 74,00 € 62,00 € 42,30 €

COÛT TOTAL

0,00

€

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Date de traitement :

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DOCUMENT OBLIGATOIRE À RENSEIGNER ET À SIGNER PAR L’ADHERENT PUIS À RENVOYER À LA FFCT APRÈS LE CHOIX DE LA FORMULE DE LA LICENCE SAISON 2012
Je soussigné(e)