Demande du complément de libre choix du mode de garde
(association, entreprise habilitée ou micro-crèche)
12399*02

Prestation d’accueil du jeune enfant
Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.
Art. L.531-1, L.531-5 à L.531-7 du code de la Sécurité sociale

Ce qu’il faut savoir
Votre ou vos enfants sont âgés de moins de 6 ans. L’un d’entre eux est né après le 31 décembre 2003. • Vous le(s) faites garder au moins 16 heures par mois par une micro-crèche ou par un(e) assistant(e) maternel(le) ou une garde à domicile employé(e) par une association ou une entreprise habilitée ou une micro-crèche. Cet organisme vous facture chaque mois le coût de ce service et ne bénéficie pas de subvention versée par la Caf ou la MSA. • Un complément de libre choix du mode de garde peut vous être versé, couvrant une partie de la dépense. Un minimum de 15 % des frais restera à votre charge. • Remplissez cette demande et n’oubliez pas de faire compléter l’attestation au verso par cet organisme.

Vous êtes l’allocataire : merci de rappeler votre identité
Votre nom : __________________________________________________ Vos prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : __________________________________________ Votre date de naissance : Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) : Numéro de sécurité sociale ou de MSA :
.........................................

Votre situation professionnelle
Allocataire (vous-même)
Salarié(e)
(Ou en situation de maladie, maternité, paternité, formation professionnelle, chômage indemnisé sauf allocation temporaire d’attente ou allocation de solidarité spécifique)

Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)

. Montant du salaire net et/ou des indemnités du mois précédant la demande ........................................................ . Montant du salaire net et/ou des indemnités du mois de la demande si vous le connaissez .......... Travailleur indépendant ou non salarié agricole ou employeur