Doneur dorganes

267 mots 2 pages
Demande de licence compétition
À remplir TRÈS LISIBLEMENT en noir dans les cases et espaces prévus à cet effet et à retourner : – par courrier à SIF – FFE 14490 LITTEAU ; – par FAX au 02 31 51 21 15 (no réservé à cet usage). Ou à déposer sur internet sous forme de fichier scanné rubrique « Dépôt de CM ». NB : pour obtenir une licence compétition, il est obligatoire d'être titulaire d'une licence pratiquant du millésime en cours ou d'en joindre la demande. Pour cela contactez votre club. Nom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Numéro de licence : Cocher les niveaux souhaités dans chaque discipline Licence Club Amateur Pro
CSO CCE DRE HUN ATT END WEST VOLT TREC HORSE BALL PONY GAMES DOMA VAQ. EQUI. TRAV. EQUI. AUTRES CAMA.

CERTIFICAT MEDICAL - VALIDÉ DEPUIS MOINS DE 4 MOIS Si le certificat médical est en pièce jointe, cochez cette case Je soussigné, certifie avoir examiné le cavalier désigné ci-dessous et n'avoir constaté à ce jour aucune contreindication à la pratique des sports équestres en compétition. Nom, prénom du médecin : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . N° d'inscription à l'ordre des médecins :. . . . . . . . . . . . . jj mm aa

Cachet du médecin

Date : Signature :

AUTORISATION PARENTALE POUR LES CAVALIERS MINEURS VALIDÉE DEPUIS MOINS DE 4 MOIS Nom du représentant légal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Qualité : jj père mm mère aa tuteur

Je soussigné, déclare demander la licence compétition pour le cavalier désigné ci-dessus. Date : Signature :

Conformément aux dispositions de l'article 32 de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, les données des cavaliers sont collectées par la FFE. Ils disposent d'un droit d'accès et de rectification des données les concernant auprès de FFE CLUB – Parc

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