Dossier aide medico psychologique

2821 mots 12 pages
Diplôme d’Etat D’Aide Médico-Psychologique (DEAMP)
Dossier d’inscription aux épreuves d’admission 1ère session
À retourner à l’epss avant le 27/04/2012

PHOTO OBLIGATOIRE

Cadre réservé à l’administration de l’epss Dossier reçu le ____/____/____________ Par_______________________________
Note de l’écrit RANG

Date de l’épreuve orale_____________________________________
Votre état civil (à compléter en lettres CAPITALES) Nom : ___________________________________ Prénom : _________________________ Sexe : _________ Nom d’épouse : ___________________________________________ Nombre d’enfants : _________________ Date de naissance : ______/______/_______ Lieu de naissance _________________ Nationalité : ___________ Adresse : __________________________________________________________________________________ Code postal : ______________Ville : ____________________________________________________________ Téléphone : E-mail : Votre situation Si vous avez le Baccalauréat – série : ___________________ Année____________ Si vous êtes étudiant ou en formation, indiquez la filière et l’année : ___________________________________ Autre (chômage…) _________________________________________________ Indiquez le diplôme obtenu le plus élevé : ______________________ Si vous êtes salarié indiquez nom et adresse de l’employeur : __________________________________________________________________________________________ Fonction exercée : _____________________________________ Tel professionnel : _______________________ Comment avez-vous connu l’école ? Anciens élèves Relations Journaux Lycée / / / / Tél. Portable : / / / /

Centre de documentation Internet Autres : _________________________

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement général des épreuves d’admission pour l’entrée en formation au Diplôme d’État d’Aide Médico-Psychologique et les accepter.

À

le,

Signature

Pour les candidats mineurs :
Je soussigné(e), ……………………………………..…………………………….père, mère,

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