'admission
Dossier de candidature
Fiche préliminaire de demande d’accompagnement en foyer de vie.(Asbl l’évasion) date d’ouverture : janvier-février 2009

1°) Coordonnées de la personne :

Nom : Prénom :
Sexe : Date de naissance :
Lieu de naissance : Pays :

- Demande d’accueil par M. / Mme :…………………………………. - Nom du service :…………………………………………………… - Coordonnées :………………………………………………………… - Fonction :……………………………………………………………

N° de sécurité social :………………………Adresse :………………………

N° d’affiliation CAF :…………………….. Adresse :………………………

N° de référence MDPH : ………………… Adresse……………………….

• Orientation foyer de vie MDPH : OUI ou NON
Date de validité :………………..

• Carte d’invalidité OUI ou NON
Taux :……………….
Date de validité :…………………..

• Allocation compensatrice (AAH) : OUI ou NON
Taux :…………………………
Date de validité :………………

• Dossier d’aide sociale : OUI ou NON
Conseil général de : …………………………….

2°) Famille :

Père

Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Adresse :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profession :………………………….
Employeur (nom et adresse) :……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Numéros de téléphone : Privé :………………………………… Professionnel :……………………….

Mère

Nom : Prénom :
Date de naissance : Lieu de naissance :
Adresse :…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Profession :………………………….
Employeur (nom et adresse) :……………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Numéros de téléphone : Privé :………………………………… Professionnel :……………………….

Fratrie
|Nom et prénom : |Né (e) le : |Scolarité ou profession : |
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