Enquête : Effet néfaste des écrans sur le sommeil des adolescents :

Habitudes de sommeil:
1. Considérez-vous que vous avez des problèmes de sommeil?
□Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
2. De combien d'heures de sommeil pensez-vous avoir besoin par nuit?
□10h
3. A quelle heure vous couchez vous?
En semaine: Le week-end:
A quelle heure vous réveillez-vous?
En semaine: Le week-end:
4. Que faites-vous le soir avant (1h) de vous endormir?
Jeux Vidéos: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Si oui, lesquels?
Emails/SMS/WhatsApp/etc.: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Si oui est-ce que la sonnerie vous réveille pendant la nuit? □Oui □Non
Lecture: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Musique: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Sports: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Si oui, lesquels?
TV/ Films/ Séries: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Sorties (>22h) en semaine: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Sorties (>22h) en week-end: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours

5. Avez-vous de la peine à vous endormir le soir? □Oui □Non
Pourquoi? □Stress □Peur □Bruits □Excitation □Sonneries □Inconfort □Substances □Autres personnes □Travail □Jeux vidéo
6. Au moment de vous coucher, votre portable est-il à côté de vous ? □Oui □Non

7. Vous arrive-t-il de vous endormir plus tard que prévu car vous attendez une réponse à un message ?
□Oui □Non
8. Qu'est-ce qui vous aide à vous endormir?
Ecouter de la musique: □Oui □Non
Lecture: □Oui □Non
Sports: □Oui □Non Si oui, lesquels?
TV/Films/Séries: □Oui □Non
Médicaments: □Oui □Non
Cannabis:□ Oui □Non
Alcool: □Oui □Non
Autres substances, lesquelles:
Autres, précisez:

9. Est caractéristique de votre sommeil:
Un sommeil réparateur: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent □Toujours
Rêves: □Jamais □Rarement □Parfois □Souvent