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educ santé questionnaire Tabac

418 mots 2 pages
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Questionnaire sur l’addiction au tabac

Nous sommes en terminal ASSP, pour valider notre BAC nous avons décidé de réaliser une intervention sur le tabagisme dans votre classe. Ce questionnaire nous aidera à réaliser cette intervention au mieux.

Ce questionnaire est à remplir de manière anonyme
Tu peux cocher différentes réponses

Sexe : Garçon Fille Age ……………….ans

1) Est-ce que vos parents fument ?

Ton père : Oui Non
Ta mère : Oui Non

QUESTIONS RÉSERVÉES AUX FUMEURS
Tes parents t’autorisent-ils à fumer ? Oui Non
As-tu fumé ta 1ère cigarette :

Par ennui
Par curiosité
Pour entrer dans le monde des grands
Pour imiter les autres
Parce que c'était interdit
Autres (préciser) ……………………………………..

La cigarette aujourd'hui :

te calme te permet d'avoir des copains te rend plus mûr te procure un certain plaisir te facilite les relations dans une fête
Autres (préciser) ……………………………………..

3) La cigarette électronique n’est pas néfaste pour l’entourage non-fumeur car ?

La nicotine est en petite quantité
La fumée disparaît très rapidement après expiration
La cigarette électronique ne produit aucune fumée
Autre (préciser)…………………….………………..

4) As-tu envie d'arrêter de fumer ? Oui Non

As-tu déjà essayé d'arrêter de fumer ? Oui Non

Si oui pourquoi ?
Tu veux te débarrasser de cette habitude
Ca coûte trop cher
C'est dangereux pour la santé
Autres (préciser) ……………………………………..

Si non pourquoi ?
Il n'y a pas de risque
Il y a des risques mais pas pour vous
Pour l'instant, vous ne risquez rien
C'est trop difficile d'arrêter
Vous n'avez pas envie d'arrêter
Autres (préciser) ……………………………………..
QUESTIONS RESERVEES AUX NON-FUMEURS OU A CEUX QUI ONT ARRÊTÉ DE FUMER
5)Vous ne fumez pas car :
Vous n'en avez pas envie
Vos parents vous l'interdisent
C'est dangereux pour la santé
Vous avez décidé d'être non-fumeur
Ça coûte trop cher
Vous ne voulez pas devenir dépendant
Autres

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