el dorado
784 mots
4 pages
Fédération Française de HandballSaison
DOSSIER DE DEMANDE D’ADHESION
dda1314v1
Numéro de licence :
2013-2014
Ligue
(emplacement réservé à la ligue)
Comité
Club
Sexe
Adhérent
Club :
F IC H E D E RE N S EI GN E M E NT
L’adhérent(e) vérifie, complète ou corrige les données présentes, fait remplir le certificat médical par un médecin puis remet le dossier à son club, qui le valide et l’enregistre avant de le transmettre à la ligue pour qualification.
Titre :
Nom de famille :
Nom d’usage :
Prénom :
Nationalité :
M.
Mme
Né(e) le :
Latéralité :
Ville de naissance :
Dép. naissance :
Adresse :
Pays de Naissance :
Coordonnées …
… tél. domicile :
Droitier
Gaucher
Ambidextre
… tél. bureau :
… portable :
… fax :
Taille (en cm) :
CP :
Ville :
Pays :
Email :
Je
ne souhaite pas que mes coordonnées postales puissent être cédées à des partenaires commerciaux.
Je
souhaite que mon courriel (e-mail) puisse être cédé à des partenaires commerciaux. (si non coché l’adresse email restera réservé exclusivement aux communications fédérales)
Je soussigné(e), certifie sur l’honneur l’exactitude des J’atteste être informé(e) que la FFHB, la ligue et/ou le comité dont je relève peuvent être amenés, dans le strict cadre de la promotion et du développement du handball, à utiliser renseignements ci-dessus. des photographies prises à l’occasion de manifestations organisées par eux et présentant plus de 3 licenciés identifiables. Si je ne souhaite pas que mon image soit utilisée dans le
Je reconnais avoir pris connaissance : cadre précisé ci-dessus, je coche cette case .
• des conditions du contrat d’assurance MMA n°114 246
500 souscrit par la FFHB et être informé(e) de l’intérêt que Par la présente, je soussigné(e), représentant légal de l’enfant mineur ou du majeur protégé pour lequel une licence à la FFHB est sollicitée, autorise tout préleveur, agréé par