Evaluation clinique

829 mots 4 pages
Evaluation clinique

1/ Présentation du patient

Nom : G Prénom : N
Date d’entrée : 08/12/2011
Mode d’entrée : par les pompiers aux urgences
Motif d’hospitalisation : Altération de l’état général et céphalée, fatiguée et trouble de la marche+++ depuis quelques jours.
Nombre de jours d’hospitalisation et/ou post opératoire : 6 jours
Née le : 57 ans Sexe : F
Nationalité : Française Langue parlée : Français
Lieu d’habitation : Seine et marne Situation familiale : Divorcée, 3 filles d’âges adultes et aucune personne à charge
Situation sociale :
Profession : anciennement serveuse
Retraité : non
Prise en charge financière : Affection longue durée, 100% par la sécurité sociale
Description :
Physique : dame de 57 ans mesurant 1m66 et pesant 50kg, elle a la peau mate, les yeux marron, les cheveux très courts noirs et légèrement grisonnants.
Psycho-socio-culturelle : elle aime la pétanque et la musique.
Antécédents de santé significatifs :
HIV (transfusée à Lyon en 1981), néo sein gauche, curage auxiliaire gauche en 1996 (ablation de plus de la moitié des ganglions lymphatiques situés dans la zone de l’aisselle gauche), hystérectomie (ablation de l’utérus), ovariectomie (fibromes : tumeurs n’évoluant pas en cancer), dépression, diarrhée chronique suivie par Docteur Lome.
2/ Présentation médicale et/ou chirurgicale

1) Histoire de la maladie :
AEG (altération de l’état général) et suspicion de toxoplasmose (infection parasitaire due à l'ingestion de Toxoplasma gondii, parasite de mammifères et d'oiseaux, cette maladie se guérit d’elle-même sauf dans le cas de patient immunodéprimé (VIH) ou celle-ci peut être mortelle si elle n’est pas traitée )
2) Résumé d’hospitalisation :
Très faible évolution de la patiente depuis son arrivée, elle est déprimée depuis les premiers jours et cela n’a pas changé, elle a besoin d’une assistance pour se lever du lit et l’emmener

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