Evaluation fonctionnelle des risques de chute

Nom :
Pathologie :
Date du bilan :
Age :

Examinateur :

• Déambulation avec aide technique : non - oui :

• Etes vous tombé cette année ? Si oui : dans quel contexte ?

• Etes vous capable d’aller au sol et de vous relever ? Observation de la mise en situation :

• Tests d’anticipation posturale : / 9 Capacités à anticiper les déséquilibres en position debout.

Test 1. Monter sur la pointe des pieds
Anticipation attendue : se pencher en avant

0 1 2 3

Normal Essaye, mais instable Se rejette violemment Chute évitée par en arrière, risque de l’observateur chute

Test 2. Soulever un pied, 5 secondes minimum.
Anticipation attendue : déplacer le bassin latéralement

0 1 2 3

Normal Essaye, mais instable Dépasse l’équilibre et Chute évitée par risque la chute l’observateur

Test 3. Se pencher en avant bras tendu.
Anticipation attendue : recul du bassin

0 1 2 3

Normal Amorce le recul mais Tente de se pencher en Mouvement gêné par la douleur en avant mais instable soudain, chute du dos évitée par l’observateur mesure du décalage (>20cm) :

• Timed get up and go test :
Le patient normalement chaussé est assis sur un siège. Il doit se lever, marcher 3 mètres avec ou sans aide technique, faire demi-tour, et revenir s’asseoir sans l’aide d’une tierce personne. Test chronométré.

|Etapes |Cotation |
|Se lever du siège | |
|Rester debout quelques instants