JFD-Réglementation et recommandations concernant le DPA ho…EVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
DANS LES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ
DOSSIER DU PATIENT :

REGLEMENTATION ET RECOMMANDATIONS

JUIN 2003

SERVICE ÉVALUATION DES PRATIQUES
SOMMAIRE
LE DOSSIER DU PATIENT EN ÉTABLISSEMENT DE SANTÉ ......................................................................... 3
I. INTRODUCTION .................................................................................................................................................. …afficher plus de contenu…

Ces notes ne sont pas accessibles au patient ni à des tiers, hors procédure judiciaire. • Il est recommandé qu’une fiche spécifique soit réalisée pour le recueil des choix du patient relatifs à la transmission des informations de santé et à l'accès aux informations de santé le concernant.
Les données de cette fiche doivent être vérifiées et actualisées lors de chaque contact. Elles comprennent :
– la demande ou le refus de la personne d’une transmission d’informations concernant sa santé à d’autres professionnels de santé (médecin traitant par exemple) ou à des proches …afficher plus de contenu…

• Les observations médicales d'entrée méritent d’être structurées et de préférence préimprimées pour retrouver notamment les informations suivantes :
– la date et l’heure d’admission dans l’établissement ;
– le mode d'entrée et le motif d'hospitalisation du patient ;
– le nom de l'observateur, sa fonction, sa signature ;
– la date et l'heure de l'observation ;
– les antécédents du patient et la thérapeutique en cours ;
– l’anamnèse ; Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu du dossier du patient
ANAES / Service évaluation des pratiques professionnelles / Juin 2003
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– le compte rendu de l'examen des différents organes