Ex de démarche de soin synthétique

Pages: 3 (549 mots) Publié le: 19 avril 2011
Démarche synthétique

1°) Données significatives du jour
* La personne soignée : identité, données physiques, psychologiques et sociales

* Nom …Prénom … (initiales), âge, chambre : MrD.M, 75 ans, ch 109
* Domicile : Asnières (92)
* Nationalité : Guinéenne
* Date, motif d’hospitalisation et / ou diagnostic médical : entré le 09/09/2010 en provenance de Bichat pourrééducation suite à 1 AVC ischémique dt ? / récidive AVC ds le territoire de l’aca (le 25/08/2010, du à des sténoses intracrâniennes multiples d’origine athéromateuse, abs d’arguments pour une causecardio-embolique)
* Jour post-opératoire ou jours d’hospitalisation : j28 hospi ; j42 post-AVC
* Eléments significatifs de la présentation
* Physique (handicap, perfusion, pansement, …) : 1m78pour 86 kg ; IMC= 86/(1,78)2 = 27 > léger surpoids ; porte une protection (incontinent urinaire et fécal) ; mal voyant (cataracte bilat => floue OG, nulle OD ?) => marche à petits pas ; estcensé utiliser un rollateur pour se déplacer ; porte un chapeau ?
* Psychologique (souriant, triste, incohérent, …) : patient calme, agréable, volontaire, compliant, participe aux soins ; démencevasculaire ; sd frontal ; pas de déficit moteur ; légère DTS ; tbs mnésiques, attent°, éxecutifs; présente parfois des épisodes d’agressivité ; besoin d’être guidé lors des transferts, de latoilette ; enlève souvent sa protection le matin
* Présentation Sociale
* Situation de famille : marié, vit seul avec sa sœur (femme en Guinée)
* Enfant(s) ou personne(s) à charge : 2 fils et3 filles (également en Guinée)
* Activité professionnelle, retraité, autre : retraité (confection)

* Prise en charge financière de l’hospitalisation
* Sécurité sociale : possèdela SS
* Mutuelle : pas de mutuelle, demande de CMUC faite (en cours ?), PEC du ticket modérateur (100¨pour ALD) faite ?
* Prise en charge sociale dans un EHPAD
* Forfait...
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