Fiche de notification d’incident

Pages: 3 (522 mots) Publié le: 16 août 2011
FICHE DE NOTIFICATION D’INCIDENT / ACCIDENT
A L’INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSEES

Fiche transmise à l’inspection des IC par l’exploitant le :

Nom :
Fonction
Société :
Adresse :
Tel :Email :

LIEU, DATE, EXPLOITANT
Commune :       Département :      
Date de l'évènement (début) :       Heure de l'évènement (début) :       Durée totale :      
Exploitant (titulaire del’autorisation ou déclarant pour une IC) :      
Adresse de l'établissement accidenté :      
Activité NAF de l’établissement :
Effectif de l'établissement :      
RESUME DE L'ACCIDENT
     
Lerésumé doit être autoportant et synthétiser les principales informations données dans les différents chapitres du présent rapport. Il sera limité à 3000 caractères.

SITUATION ADMINISTRATIVE DEL’ETABLISSEMENT (LE JOUR DE L'ACCIDENT)

     

Commentaires éventuels
Non classable
Déclaration
Autorisation
AS
SEVESO seuil haut seuil bas

Année
ED globale sur l'établissement     
POI      
PPI ou PSS      
Info public réalisée      
Maîtrise urbanisation – acte officiel (PIG, L421-8, L512-1, SUP, PPRT,PLU...). Préciser :      

SITUATION Administrative DE L'UNITEACCIDENTEE (le jour de l'accident)
CONTRIBUTION DE L'UNITÉ ACCIDENTÉE AU CLASSEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT :
Seules sont prises en compte les rubriques des unités concernées par l'accident
|Unité|Etablissement |
|Nom de l'unité|Rubrique IC |Substance ou activité |
| [pic] Quantités de matières dangereuses|
| |Quantité Q de substance effectivement perdue ou |     ...
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