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Fiche de notification d’incident

522 mots 3 pages
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FICHE DE NOTIFICATION D’INCIDENT / ACCIDENT
A L’INSPECTION DES INSTALLATIONS CLASSEES

Fiche transmise à l’inspection des IC par l’exploitant le :

Nom :
Fonction
Société :
Adresse :
Tel :
Email :

LIEU, DATE, EXPLOITANT
Commune : Département :
Date de l'évènement (début) : Heure de l'évènement (début) : Durée totale :
Exploitant (titulaire de l’autorisation ou déclarant pour une IC) :
Adresse de l'établissement accidenté :
Activité NAF de l’établissement :
Effectif de l'établissement :
RESUME DE L'ACCIDENT Le résumé doit être autoportant et synthétiser les principales informations données dans les différents chapitres du présent rapport. Il sera limité à 3000 caractères.

SITUATION ADMINISTRATIVE DE L’ETABLISSEMENT (LE JOUR DE L'ACCIDENT)

Commentaires éventuels Non classable Déclaration Autorisation AS
SEVESO seuil haut seuil bas

Année
ED globale sur l'établissement
POI
PPI ou PSS
Info public réalisée
Maîtrise urbanisation – acte officiel (PIG, L421-8, L512-1, SUP, PPRT,PLU...). Préciser :

SITUATION Administrative DE L'UNITE ACCIDENTEE (le jour de l'accident)
CONTRIBUTION DE L'UNITÉ ACCIDENTÉE AU CLASSEMENT DE L'ÉTABLISSEMENT :
Seules sont prises en compte les rubriques des unités concernées par l'accident
|Unité |Etablissement |
|Nom de l'unité |Rubrique IC |Substance ou activité |
| [pic] Quantités de matières dangereuses |
| |Quantité Q de substance effectivement perdue ou |

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