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Fiche de renseignement

373 mots 2 pages
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|[pic] |FICHE DE RENSEIGNEMENTS |[pic] |
| |ARBITRE – OTM (*) | |
| | | |
| |Saison 2011-2012 | |

Mme / Mlle / M. (*) NOM ……………………………………………. Prénom …….…………………………

En cas de changement de coordonnées par rapport à l’an dernier, merci de compléter ci-dessous

L’adresse doit être celle où vous recevrez les courriers de la CDAMC et vos convocations.
Date de naissance …………………………………………………………………………………………………
Adresse ……………………………………………………………………………………………………………….
Code postal ……………………... Ville …….…………………………………………………………………..…
Tél. domicile ………………………… Portable …………………….…… Travail ……………………………
E-mail ………………………………………...………………………………………………………………………
Attention, la plupart des échanges se passent par mail, l’écrire lisiblement SVP
Club saison 2011-2012……………………………………………................ Département …..
Désirez-vous postuler au niveau supérieur (c'est-à-dire Région pour les arbitres Départementaux Séniors et Département Séniors pour les arbitres Départementaux Jeunes) ? OUI - NON (*)
Combien de rencontres acceptez-vous au maximum par week-end ? ……………
Désirez-vous un parrain ? OUI - NON

Disponibilités :
Disponible à partir du ………………...... 2011 (sous réserve d'être licencié)
Si vous souhaitez n’être désigné que sur les retours car vous ne savez pas à l’avance vos disponibilités en raison du travail ou des études, cochez cette case :
Sinon, désignation normales 3 semaines à l’avance.
En semaine à partir de 18h : OUI - NON

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