ANNEE SCOLAIRE 2012/2013
FICHE SANITAIRE
STRUCTURES

ENFANT

Garderie périscolaire
Restauration scolaire
Centre de Loisirs (3-10 ans)
Ecole des Sports (4-11 ans)
Sports-vacances (5-16 ans)
Club Jeunesse (11-17 ans)

NOM :
PRENOM :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Garçon
Ecole fréquentée :
Classe :

PHOTO

Fille

Représentant légal 1 de l’enfant (père, mère ou responsable de l’enfant)
NOM :

PRENOM :

ADRESSE :
 Domicile :

Portable :

Travail :

Adresse mail :
Représentant légal 2 de l’enfant (père, mère ou responsable de l’enfant)
NOM :

PRENOM :

ADRESSE :
 Domicile :

Portable :

Travail :

Adresse mail : à contacter en cas d’urgence Autres personnes (autres que les parents)
NOM : .

PRENOM :

Qualité :

ADRESSE :
 Domicile :
NOM : .

oui

NOM : .

non

non

oui

non

oui

non

oui

non

Qualité :

Portable :

Travail :

PRENOM :

Qualité :

ADRESSE :
 Domicile :

oui

Travail :

PRENOM :

non

oui

Portable :

ADRESSE :
 Domicile :

autorisés à venir chercher l’enfant

Portable :

Travail :
1 sur 2

DECHARGE CONCERNANT LES DIFFERENTS LIEUX D’ACCUEIL
► J’autorise mon enfant à repartir seul de l’accueil de loisirs

oui

non

► J’autorise que l’on photographie ou filme mon enfant dans le cadre des activités dans les différents lieux d’accueil que fréquentent mon enfant : oui non
► Je certifie que mon enfant sait nager :

Brevet 25 m

Brevet 50 m

(fournir copie du diplôme)

ASSURANCE
Compagnie :
Numéro d’adhérent :
Joindre un justificatif nominatif au nom et prénom de l’enfant en cour de validité.
(Obligatoire : Responsabilité Civile – conseillé : individuelle accident)
N° SECURITE SOCIALE :

RENSEIGNEMENTS MEDICAUX
►Vaccinations : fournir la photocopie du carnet de vaccinations en vérifiant que les nom et prénom de l’enfant soient clairement mentionnés.

►Remarques concernant la santé de l’enfant