Fiche
Note préalable : Les informations ci-dessous seront utilisées pour le suivi journalier de votre enfant et sont réservées à une utilisation interne par les animateurs et le cas échéant par les prestataires de santé consultés. Conformément à la loi sur le traitement des données personnelles, vous pouvez les consulter et les modifier à tout moment. Ces données seront détruites un an après le séjour si aucun dossier n’est ouvert.
Identité de l’enfant : Nom : ........................................................ Prénom : ....................................... : Date de nais. : ..................
Adresse complète : .............................................................................................................................................................
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Médecin traitant : Nom : .......................................................................................... : Tél. : ..................................................................
Où joindre les parents ?
Personne 1
Nom : .............................................................................
Lien de parenté : ...........................................................
Période du ................ au ...............................................
Et du ......................... au ...............................................
Tél. : ..............................................................................
GSM : ............................................................................
E-mail : ..........................................................................
Remarque(s) : ...............................................................