NOTICE INDIVIDUELLE
IDENTIFIANT DÉFENSE

(1) Formulaire n° 106*/01
_____________

cerfa
N° 10870*06

Loi n° 97-1019 du 28 octobre 1997
_____________

Format 21 x 29,7 (page 1/2) (Cadre réservé à l’administration chargée du service national)

Mode Département de recensement. Numéro d’inscription

Commune (ou consulat) …………………………………………………………………… recensé(e) de recensement { recensé(e) régularisé(e) sur la liste des non recensés

vernier Nom (2) : …………………………………………………………………………………………………………………
État civil.

guillaume stephane Prénom(s) : ………………………………………………………………………………… Sexe : M né(e) le

- F

Nom d’usage (exemple : nom de l’époux) ………..……………………………………………………………………

7/0 Département 8 8

1

3 /1

9 6 REMIREMONT à ……………………………………………………………………….. FRANCE (ou pays) …………………………………………………………………………………….

9

vernier, jean marc jacques monique Fils (fille) de [Nom et prénom(s) du père] : …………………………………………………………………………… LURE né le 1 2 / 0 7 /1 9 6 5 à …………………………………………………………………..……
Filiation. Département 7 0 née le

FRANCE (ou pays) …………………………………………… Nationalité : FRANCE …………………………

chevrier, veronique et de [(Nom de naissance et prénom(s) de la mère] : …………………………………………………………… 9 / 0 7 /1 9 6 8 REMIREMONT à ……………………………………………………………………….. FRANCE Département 8 8 (ou pays) …………………………………………… Nationalité : FRANCE …………………………
Nationalité. Français(e) Binational(e) - 2° nationalité : ……………………………………………………………………………………… Demande à bénéficier d'une convention internationale. Laquelle ? …………………………………………………

0

Rue du cerf 11 Domicile. N° ……… Rue : …………………………………………………………………………………………
Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………… Adresse.

EPINAL Code postal 8 8 0 0 0 Commune (ou pays) : …………………………………………………………………
Résidence. N° ……… Rue : …..…………………………………………………………………………………… Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………… Code postal Téléphone du domicile : Téléphone portable : Commune (ou pays) : …………………………………………………………………

hotmail.fr jmarc88 Adresse