Formulaire de réclamation

Pages: 4 (885 mots) Publié le: 12 juin 2012
Formulaire de réclamation A l’encontre du fonctionnement d’une ou de plusieurs installations classées industrielles ou agricoles
A retourner à : Préfecture de police Direction des Transports et dela Protection du Public (DTPP) Sous-Direction de la Protection Sanitaire et de l’Environnement (SDPSE) Bureau de la Police Sanitaire et de l’Environnement (BPSE) 12, quai de Gesvres - 75195 PARIS RPInformations techniques complémentaires sur la législation relative aux installations classées :
• Service Technique Interdépartemental d’Inspection des Installations Classées (STIIIC)

Préfecture dePolice - 12, quai de Gesvres - Paris IV° - 75195 PARIS RP

• Direction Départementale des Services Vétérinaires de Paris chargée de coordination Régionale (DDSVR)

– Pôle Protection et SantéAnimales / Environnement - 20/32 rue de Bellevue 75019 Paris

Expression explicite de votre réclamation :
Je, soussigné, (nom, prénom)……….………………………………………………………………………………, demande que ma plainte àl’encontre de l’établissement nommé ci-après soit instruite par l’administration. (compléments éventuels à la demande) : ……………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Identification de(s) l'établissement(s) faisant l'objet de votre réclamation :
Nom : …………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………. Nom : …………………………………………………………… Adresse :

Activité : ………………………………………………………

Activité : ………………………………………………………

Objet(s) de votreréclamation (plusieurs cases peuvent être cochées) :
Aspect visuel Odeurs Bruit Pollution de l'air Pollution de l'eau Déchets Impact sur la sécurité Impact sur la santé Autres

Origine et description de laréclamation :
Veuillez préciser succinctement l'origine de votre réclamation (exemple : un bâtiment spécifique, une installation particulière…) :

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Veuillez apporter quelques éléments sur lagêne occasionnée (exemple : type d’odeur, bruit de sciage, tas de déchets métalliques…) :...
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