Formulaire
Formulaire de demande du Passeport Biométrique
RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans
ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ W X 5 6 7 ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻨﺔ
Nom Prénom
D S
S D
F F G ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ Masculin ﺫﻛﺮ Féminin ﺃﻧﺜﻰ
Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance
JJ/MM/AAAA
0 H A G R
1
0
1
1
9
9
0
J M
O
C ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ
Adresse
F
D
G
H
S
D
Ville
S
D
F 3
S 2 4 4 2
Pays
M
A
R
O
C ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ
ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ Code postal
RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)
Et de (Prénom Mère)
ﻭ ()ﺍﻷﻡ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ N ° Pièce Identité Nom Prénom ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ ﺑﺼﻔﺘﻪ Agissant en Qualité de ﺍﻷﺏ Père ﺍﻷﻡ Mère ﺍﻟﻮﺻﻲ Tuteur testamentaire Réservé à l'Administration
ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre
ﺍﺑﻦ / ﺑﻨﺖ ( )ﺍﻷﺏ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ CNIE/CIN/Carte Séjour ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ Passeport ﺁﺧﺮ Autre
ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ Kafil ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ Juge ﻣﻘﺪﻡ Tuteur datif ﺁﺧﺮ Autre ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ
ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ﻓﻲ
( ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ N° Etat Civil (moins de 12 ans) ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ Motif de la demande ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ ﺏ ﻭ ﺕ ﺇ Type CNIE Justificatif
ﻭﺻﻞ Récépissé
Année
N° Etat Civil
ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺳﺘﻼﻡ Caidat Lieu de délivrance Consulat ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﺍﻟﻤﻠﻒ