Formulaire

946 mots 4 pages
‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ W X 5 6 7 ‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻨﺔ‬

Nom Prénom

D S

S D

F F G ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ Masculin ‫ﺫﻛﺮ‬ Féminin ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance

JJ/MM/AAAA

0 H A G R

1

0

1

1

9

9

0

J M

O

C ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ ‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Adresse

F

D

G

H

S

D

Ville

S

D

F 3

S 2 4 4 2

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬

‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ Code postal

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬ Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre

‫ ﺍﺑﻦ / ﺑﻨﺖ‬ (‫ )ﺍﻷﺏ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬ ‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre

‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺪﻡ‬ Tuteur datif ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre ‫ ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬ N° Etat Civil (moins de 12 ans) ‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ Motif de la demande ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﺏ ﻭ ﺕ ﺇ‬ Type CNIE Justificatif
‫ﻭﺻﻞ‬ Récépissé

Année

N° Etat Civil

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺳﺘﻼﻡ‬ Caidat Lieu de délivrance Consulat ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺇﻳﺪﺍﻉ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬

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