TRANSPORTS SCOLAIRES - DEMANDE D’INSCRIPTION 2010-2011
Lire attentivement les instructions au verso – Ecrire en lettres capitales

Cette demande peut être saisie sur le site www.le-loir-et-cher.fr

(1)

1re demande

Renouvellement

Changement d’établissement

Changement de domicile

Stage

Duplicata

ÉLÈVE :
Nom, Prénom : ……………………………………………………… Date de Naissance : ______/_____/______ Sexe : F M

QUALITÉ ET SIGNATURE DU REPRÉSENTANT LÉGAL :
Nom, Prénom (M, Mme, Melle) : …………………………………………………………………………………….. Adresse (rue ou lieu-dit) : ……………………………………………………………………………………………… Commune : ……………………………… Mobile : (2) Code Postal : ……………. Téléphone fixe : Qualité (1) :

Courriel : …..……………….……@….……….……….(3)

Père Mère Tuteur Autres :…………..………

SCOLARITÉ SUIVIE :
Nom exact de l’établissement : ………………………………………………………………
(Préciser : école, collège, segpa, lycée, lycée technique ou agricole, .….)

Commune : ………………………………………………………… Qualité de l'élève : (1) CLASSE:

Externe
OPTION :

Demi-pensionnaire

Interne

(4)

TRANSPORT DEMANDÉ :
Transport complémentaire : (1)

Autocar

Train

(TUB, Vbus, …)

POINT DE MONTÉE DE RÉFÉRENCE OU GARE DE DÉPART :

Commune

Nom de l’arrêt

Choix du point de montée : consulter le site www.le-loir-et-cher.fr / Routes et transport / Les transports scolaires

(ex : Mairie, la Lande, le Plessis,..)

FRÉQUENTATION :
Jours d'utilisation :
(1)
ALLER RETOUR Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi

1 semaine/2

UTILISATION : A compter du : (5) SIGNATURE :
Le Représentant légal certifie exact les renseignements portés sur le présent document et reconnaît avoir pris connaissance des dispositions figurant au dos de cet imprimé, et les accepter : chèque trésorerie Fait à le, Frais de dossier : 40 € Signature : (1) mandat Régie CG 41
(obligatoire)

…………………………… A découper et à garder par la famille – Attention : tout coupon sans date sera refusé ……………………….. Ne concerne que les demandes