Guerre mondiale

Pages: 3 (649 mots) Publié le: 22 juillet 2013
Formulaire d'inscription, dégroupage total
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'Identité Bancaireou Postale et une photocopie de votre facture France Télécom à : FREE Télécom « Service Dégroupage total » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08

AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvementsordonnés par le créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa
désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en fairesuspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

N° NATIONAL D'EMETEUR459654

ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Société : Banque : Société Générale Nom : GUEYE Prénom : Ibrahima Adresse : Paris Diderot, 6 rue de Lyon Adresse : 13 rue de la Vistule / Boites auxlettres 101 Code Postal : 75012 Code Postal : 75013
Codes
Etablissement Guichet N° de compte

Ville : Paris

Ville : Paris
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB

COMPTE A DEBITER

3 0 0 0 30 3 2 2 0 0 0 0 5 0 3 6 4 0 2 4 3 0 Fait à : Signature (obligatoire) : Le :

FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au localdesservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0153611327. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cette adresse.

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Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne

Nom : GUEYE Société :

Prénom : Ibrahima

Adresse : 13 rue de la Vistule /...
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