Guerre mondiale
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale et une photocopie de votre facture France Télécom à : FREE Télécom « Service Dégroupage total » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08
AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR
N° NATIONAL D'EMETEUR
459654
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Société : Banque : Société Générale Nom : GUEYE Prénom : Ibrahima Adresse : Paris Diderot, 6 rue de Lyon Adresse : 13 rue de la Vistule / Boites aux lettres 101 Code Postal : 75012 Code Postal : 75013
Codes
Etablissement Guichet N° de compte
Ville : Paris
Ville : Paris
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB
COMPTE A DEBITER
3 0 0 0 3 0 3 2 2 0 0 0 0 5 0 3 6 4 0 2 4 3 0 Fait à : Signature (obligatoire) : Le :
FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0153611327. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cette adresse.
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Sous réserve d'éligibilité et des caractéristiques techniques de votre ligne
Nom : GUEYE Société :
Prénom : Ibrahima
Adresse : 13 rue de la Vistule / Boites