N° 14598*01

Rupture conventionnelle d’un contrat de travail à durée indéterminée et formulaire de demande d’homologation
(art. L. 1237-14 du code du travail)

Réservé à l’Administration N°…………….

1. Informations relatives aux parties à la convention de rupture

►EMPLOYEUR
Nom ou raison sociale ……………………………………………………………………………….................... Nom du signataire pour le compte de l’employeur…. …………………………………………………………. n° SIRET de l’établissement où est employé le salarié I__l__l__l__l__l__l__l__l__I__l__l__l__l__l ou, à défaut, n° de cotisant (URSSAF, CESU….) I__l__l__l__l__l__l__l__l__I__l__l__l__l__l

Adresse de l’établissement : n°……….. Voie (nature et nom de la voie) : ………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Code postal l__l__l__l__l__l Commune…………………………………………………………………. Adresse à laquelle adresser les correspondances (si différente) : n°……….. Voie (nature et nom de la voie) : …………………………………......………………………………………………………………………………… Code postal l__l__l__l__l__l Commune………………………………………………………………… Téléphone : l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l Courriel : ………………………………………………………..

►SALARIÉ (E)

Madame

Monsieur

Nom…….. ……………………………. ………………………Prénom….……………………………………....... Date de naissance I__I__I I__I__I I__I__I__i__I Adresse : n°………… Voie (nature et nom de la voie) : ……………………………………………………………….. ……………………. Code postal l__l__l__l__l__l Commune…………………………………………………… Téléphone : l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l l__l__l Courriel : ………………………………………………………… Emploi ………………………………………………………………………………………………………………… Qualification (cochez) : Cadre dirigeant Autre cadre Technicien, contremaître, agent de maîtrise Employé Ouvrier qualifié ou non qualifié Convention collective applicable au salarié (n° IDCC et nom) : I__I__I__I__I…………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………… Ancienneté du salarié à la date envisagée de rupture I__I__I ans I__I__I mois Rémunération mensuelle brute des douze mois précédents (précisez les mois concernés)