histoire
.rr
s
'Éità-È;
'
! e r ilû fi
o
adÉrrigf-ff'ea
c
É
l{auf -frF-tn-Ë.;..
-e#adÈ_
i*urellEE'*'
lillllc!a
{ca{!fli
Ê
$iaElûetl
ffi-æ
,tH'ta{'d
EJl@rfrE4qi4
Ércve
Nom
FdOrfrl :
Prênam
:
Adresse; z tate de flaissancg :
Adresse
Télâ.phonez
z
Péférent du Projat ;
eN CAS ÛE REÊ{PLÂcËfrIËt{T DE PERsthlNELs du profocole rnis enplocepour l'enfanfTnformer defoçonprlorifaire repersonner rempraçanf
pBÉVorB
AUTRE5 AnAÉNA6EetENrs 5PÉ6IFTqUË5 À
E
E
d1'mpfifude tofale ou parfielle à l'EPs)
En EpS : (si nâcessaire j,oindre le cerfificaf nédicat
En
classetransPlantée:
t
;
l-
r
r;
A
Lors dasorties scolaires
:
H
*
t_
lf lA Il=t
v
I
I
l_
â\,
!'es Porents ou [e représeniont légaL ou lz
rvice dg iuie$e (ei
:nÉs): t,/ *ffi
ff'élèvz)
'
Lz
mâcecin
* *r{*{llf
''1",a
.!
ilJcn:',,-'.. ..-..:';,.=
Ncrn(s!
Ârire[s]
Nâ
tg?= in '
Hêdzcin
.'1; sg:ciilir d':adimieé-#:f ihiil-fl;îiri *E ;'.
,t-1ro..Fl
seolaîre
Dr
:;;
:; :-.'.;,,.;.;;,
':;i:,r-ii!.slii.,ii:u
...-.........-.....:,.:.1;:j...:.i.:':# :Ê...-....-.....
'=-lttz'iitt
t{irril t,!
batz.. fuA..U.p.|./â
I ilrlztrâîl' erf l.;+
##t w-Æ Durâ.e
H-hd.k46 lÉzrsGiz l*eCd
Reconduff -12i,.,..-
,$fssion de Promofion
-Iez
de la Santê en faveur des âlë,ves
-lar
'le
z
EK*Jffi
Ë.^C:elilÆ;tt-lalElutÊÊlÂttâE au une êaola
Mieeemenfr_acsysire
U:\d'W-t/l%V r:atedenoissonce, Adresse:
11f' ef '93
Të.lephonet
{ Ywe rylu*t[r*rf
_a .4
t J
Classe
Èéférerrt du Piojef
r\ItN€mÂr
nl erv entîo ns
'
e*
érî eur es
édecin fraifanf
:wice
hospifalr'er
lires interrenants
Âto
(ssEsD. PrJ. cl'{FP.
-)
Les Darents
r
r-/
.l/:^,é,æ
-r*
w
L' Éiabl issern
eni
-.cof
cira
ou l'éccle
Ncrn
Non
:
l,#,iil
Centre