Info
L’organisme
Nom de votre organisme :
Date de création : Budget de l’organisme :
Statut juridique de votre organisme :
Activité(s) de votre organisme :
Nom et prénom du président(e) :
Nom et prénom du directeur(trice) ou responsable :
Adresse :
Code postal : Ville :
Téléphone : Fax : Courriel :
Site Internet :
Nombre de salariés (équivalent temps plein) : Nombre de bénévoles :
Nombre d’adhérents : Nombre d’établissements rattachés :
Êtes-vous rattaché à une fédération ou une union ? Oui Non Si oui, laquelle ?
Avez-vous un commissaire aux comptes ? Oui Non
Description du projet
Titre :
Résumé (maximum 4 lignes) :
Nom et prénom du responsable du projet :
Téléphone : Fax : Courriel :
Composition de l’équipe rattachée au projet (noms, prénoms, fonctions) :
Contexte
Dans quel contexte s’inscrit votre projet ?
A quel(s) besoin(s) répond votre projet ?
Avez-vous fait une analyse préalable des besoins?
Description détaillée du projet
Description de votre projet (environ 10 lignes)
Qui sont les bénéficiaires visés par votre projet et combien sont-ils ?
Quels sont les objectifs de votre projet ?
Quelles difficultés éventuelles pensez-vous rencontrer ?
Calendrier
Détaillez ci-dessous les principales étapes de votre projet
Budget du projet
Montant de la subvention sollicitée : €
Coût total du projet : €
Part de la subvention sollicitée par rapport au coût total du projet : %
Nature de l’aide demandée : Aide au démarrage de l’action
Aide au développement de l’action
A quels moyens (matériels et/ou humains) sera affectée l’aide demandée ?
Plan de financement