FORMULAIRE
D'INSCRIPTION LICENCE
SAISON 2014-2015

Certificat Médical pris en application des articles L. 231-2 et L. 231- 2 - 2 du Code du Sport
(Licences Athlé Compétition, Athlé running, Athlé découverte et Athlé Santé)

Je soussigné(e), Docteur :_____________________________________________________
Demeurant à :______________________________________________________________
Certifie avoir examiné ce jour M. / Mme / Melle :_________________________________
Né(e) le : ____ / ____ / ____ Demeurant à :______________________________________
Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de contre-indication à la pratique de :
- l’athlétisme en compétition (licences Athlé Découverte, Athlé Compétition et Athlé Running),
OU
- l'athlétisme (licence Athlé Santé)

Renouvellement :
Nouvelle adhésion :

N° DE LICENCE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______

Date du certificat médical (moins de 3 mois) :

NOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PRENOM : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DATE DE NAISSANCE : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
SEXE :
M
F
Adresse : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Code postal : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Ville : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Adresse mail (obligatoire pour recevoir sa licence) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Type de licence choisie :

Fait à _____________________, le _____ / ____ / ___
Cachet et Signature du Médecin

Licence ATHLE DECOUVERTE

(pour les petits : né en 2003 et après)

Licence ATHLE COMPETITION

(pour participer aux compétitions FFA)

Licence ATHLE RUNNING

(pour participer aux courses non compétitives)

Licence ATHLE SANTE

(pour pratiquer seulement la marche nordique)

Date et Signature du licencié :

Article 2.1.2 des Règlements Généraux de la Fédération Française d’Athlétisme :
Les personnes qui demandent une Carte d’adhérent, à l’exclusion des Non-pratiquants (Licence Athlé Encadrement), doivent produire :
 un certificat médical de