Interet du facteur vii recombinant dans les hémorragie de la délivrance?

Pages: 6 (1483 mots) Publié le: 9 janvier 2011
Intérêt du Facteur VII recombinant dans l’arsenal thérapeutique lors du dépassement des traitements conventionnels au cours d’une d’hémorragie de la délivrance ?

C.Chapuis a, FX. Koch a, J.Brun b, J.Godart a,

a service mobile d’urgence et de réanimation, CHU, 38043 Grenoble cedex, France ;

b service de réanimation chirurgicale, CHU, 38043 Grenoble cedex, France ;

IntroductionL’hémorragie de la délivrance( HD) est de loin la première cause de mortalité maternelle en France. On considère qu’elle est majeure si le saignement dépasse 1000ml.
Le traitement des HD comporte plusieurs volets : celui de la réanimation du choc hémorragique, celui de la lutte contre l’atonie utérine principale étiologie des HD.
Ces traitements maîtrisent environ 90 % de ces hémorragies.Lors HD réfractaires des techniques chirurgicales ( ligatures bilatérale des artères utérines, ligature des artères hypogastriques, ligature étagée de l’utérus) ou une technique par embolisation artérielle sélective sont envisageables. Parfois encore , il y a nécessité de proposé à la parturiente une hystérectomie d’hémostase mais cela concerne moins de 1% des HD graves.
Enfin, dans de très rarecas, tous ces traitements, pour des raisons de non accessibilité des techniques ou d’inefficacité, sont des échecs. Les équipes de prise en charge se trouvent alors en difficulté. Un médicament hémostatique d’ultime recours, le rFVIIa ( Novoseven®, Novo Nordisk, Bagsvaerd, Danemark ) permettra de sortir de cette impasse.
Nous présentons le cas d’une parturiente de 46 ans troisième pare, victimed’une hémorragie de la délivrance cataclysmique conduisant à un arrêt cardio-respiratoire pour laquelle tous les traitements médicaux et chirurgicaux ont été inefficaces.
Les critères absolus de transportabilité ou de non transportabilité de telle patiente n’étant pas connus , l’équipe du SAMU et celle de réanimation chirurgicale ont fait le choix de réaliser le transport après introduction d’untraitement par Facteur VII recombinant et ce hors autorisation de mise sur le marché (AMM).

Cas clinique

Il s’agit d’une parturiente de 46 ans, troisième pare, aux antécédents de diabète gestationnel admise dans une maternité de niveau 1 pour un accouchement sous péridurale. Naissance par voie basse, pas d’utilisation de poche de recueil de sang. Le nouveau-né pèse 3300g, une atonieutérine est notée peu de temps après la délivrance. Débute ensuite un saignement incoercible nécessitant 3 révisions utérines et des examen sous valves (pour éliminer les lacérations vaginales) ainsi qu’un remplissage par des cristalloïdes 2000ml puis des macromolécules 1500 ml. Devant la persistance de l’hémorragie une torsion du col est réalisée par l’obstétricien. L’anesthésiste appel le SAMU,pour un transfert vers le CHU pour une embolisation des artères utérines.
Une équipe du SMUR est envoyée avec une valise de transfusion préhospitalière. Dans le même temps , une discussion s’instaure avec l’obstétricien intervenant pour proposer l’hystérectomie d’hémostase devant le caractère plus que périlleux du transport de cette patiente instable et ce malgré la transfusion de concentréglobulaire débutée. La patiente présente le bilan suivant : TQ : 16,6 s ; TP :63%, INR 1,36 ; TCA 112sec ; Erythrocytes 3,3T/l ; hémoglobine 56g/l ; Fibrinogène 0,2 g/l ; Thrombocytes : 114 G/l. La décision d’hystérectomie d’hémostase est finalement décidé après l’arrivée de l’équipe SMUR
La patiente au bloc aggrave son état clinique et son bilan biologique avec une coagulopathie de dilution et deconsommation et CIVD et l’équipe du bloc rappèle le SAMU pour un transfert vers un service de réanimation. Une deuxième équipe est envoyée avec une prescription de Facteur VII recombinant et
d’antifibrinolytique. A l’arrivée de l’équipe SMUR à la patiente en activité électrique sans pouls puis fibrillation ventriculaire à bénéficié d’un CEE à 260 Joules et de 10 mg d’adrénaline.
La parturiente...
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