Demande d’aide juridictionnelle
(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

n° 12467#01

VOUS-MÊME :
Madame ❒ Monsieur ❒ Votre nom (de naissance) : Eventuellement, votre nom d’époux(se) Vos prénoms : Votre date de naissance : Votre nationalité : Votre adresse : Code postal : Commune : française Votre lieu de naissance : de l’Union européenne autre

Votre numéro de téléphone ou de télécopie, le cas échéant : Votre profession ou situation actuelle : Vous vivez : seul(e) en couple Depuis le :

VOTRE CONJOINT(E), VOTRE CONCUBIN(E) OU VOTRE PARTENAIRE D’UN PACS :
Son nom (de naissance) : Eventuellement, son nom d’époux(se) Ses prénoms : 1

VOS ENFANTS ET LES PERSONNES À VOTRE CHARGE OU HABITANT HABITUELLEMENT AVEC VOUS :
Nom(s) et prénoms Lien de parenté (ex : fils, neveu, mère) Date de naissance

Si vous manquez de place, complétez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à votre demande
Si la demande est faite au nom d’un enfant mineur (moins de 18 ans) ou d’un majeur protégé (placé sous tutelle, curatelle…)

Nom et prénom du représentant légal : Précisez (père, mère, tuteur, curateur, administrateur légal, administrateur ad hoc) : Adresse du représentant légal : Code postal : Téléphone (facultatif) : Commune :

Demande d’aide juridictionnelle
(Loi n°91-647 du 10 juillet 1991 et décret n° 91-1266 du 19 décembre 1991)

VOTRE AFFAIRE :
Votre ou vos adversaire(s) : (à compléter dans la mesure où vous possédez ces informations)
NOM PRENOMS ADRESSE

Si vous manquez de place, complètez cette liste sur une feuille blanche que vous joindrez à votre demande

Décrivez l’accord amiable que vous souhaitez conclure ou exposez votre affaire :

2

Avez vous déjà bénéficié d’une aide juridictionnelle dans cette affaire ?
Cette aide concernait-elle une transaction ?
(c’est-à-dire un accord amiable avec votre adversaire)

Oui ❒ Oui ❒ Oui ❒

Non ❒ Non ❒ Non ❒

Un juge a-t-il déjà été saisi dans