Bulletin d’inscription Juniors

1. Pour plus de lisibilité, complétez ce formulaire en ligne
2. Imprimez-le puis signez-le (signature manuscrite obligatoire)
3. Envoyez le dossier complet avec la fiche sanitaire par courrier

Complétez également la fiche sanitaire

L’ouvrant droit

Identifiant (n° APH, SOI…)

Adresse : ...............................................................................................................................

Quotient familial

.......................................................................................................................................................

Renseignez la case par le QF communiqué par
❑ AP-HP ❑ VP-DP ❑ Etablissement conventionné Ville : ......................................................................................................................................... l’Agospap (cf. page 8)
................................................................................. Code postal : ....................................

NOM : ................................................................................................................ N° de téléphone obligatoire :
Nom de jeune fille :.................................................................................. Domicile .............................................................Mobile ..................................................
Prénom(s) : .................................................................................................... Professionnel ...............................................Poste......................................................
Situation familiale

QF

Courriel (facultatif) :

❑ Marié(e) ❑ Divorcé(e) ❑ Séparé(e)
❑ Vie maritale ❑ Célibataire ❑ Veuf(ve)

L’enfant

❑ Je ne souhaite pas faire calculer mon QF
Personnel..........................................................................@..............................................
par l’Agospap et je