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Liber-t
Vacances

DEMANDE D’ABONNEMENT TELEPEAGE
VOS COORDONNÉES

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Champ à remplir par VINCI Autoroutes

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: Liber-t Vacances
Facture électronique : OUI
J'accepte de recevoir des offres de vos partenaires* :

Nombre de badge : 0

1

VOTRE AUTORISATION DE PRÉLÈVEMENT
Je déclare accepter à partir de la réception de la présente lettre et sauf instructions contraires de ma part parvenant en temps utile à :
Service Clients VINCI Autoroutes - BP 10221 - 86963 FUTUROSCOPE CHASSENEUIL CEDEX, de faire virer en votre faveur par le débit de mon compte
Code Ets*

Code Guichet*

N° de compte*

Clé RIB*

tenu par : le montant des créances qui vous sont dues. Il est entendu que l’établissement bancaire, ci-dessus désigné, n’aura pas à m’adresser d’avis d’exécution et qu’en cas de non exécution j’en serai avisé par vos soins. Les présentes instructions sont valables jusqu’à révocation expresse de ma part.
En signant la présente demande, je m’engage sur l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus et j’autorise ASF (84967 Le Pontet cedex) ou ses représentants à obtenir de ma banque ou de toute autre source de son choix les informations nécessaires. Je déclare avoir pris connaissance des conditions générales et particulières régissant l’utilisation des badges ainsi que les annexes et je m’engage à m’y conformer. Je reconnais enfin à ASF le droit de refuser la présente demande pour un motif légitime tel qu’insolvabilité notoire, résiliation d’un précédent contrat pour fraude ou défaut de paiement. Les informations recueillies font l’objet d’un traitement informatique destiné à la souscription et à la gestion de votre contrat. Les destinataires des données sont ASF et ses partenaires.
Conformément à la loi «