La dimension fantastique

581 mots 3 pages

Formulaire d'inscription, dégroupage total NDI
Complétez-le sans oublier de le signer (attention, n'oubliez pas de signer aux endroits indiqués) et adressez-le en joignant un Relevé d'Identité Bancaire ou Postale et une photocopie de votre facture EDF à : FREE Télécom « Forfait haut débit » - FREE - 75371 PARIS CEDEX 08

AUTORISATION DE situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier mon PRELEVEMENT J'autorise l'Établissement teneur de compte à effectuer sur ce dernier, si sa désigné ci-dessous. En cas de litige sur un prélèvement je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'Établissement teneur de mon compte. Je réglerais le différend directement avec le créancier. NOM, PRENOM ET ADRESSE DU DEBITEUR

N° NATIONAL D'EMETEUR

459654

ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

Société : Banque : Nom : BELHADJ Prénom : Nadia Adresse : Adresse : 22 Rue Ban Thevenin Code Postal : Code Postal : 01800
Codes
Etablissement Guichet N° de compte

Ville :

Ville : MEXIMIEUX
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
Clé RIB

COMPTE A DEBITER

Fait à : Signature (obligatoire) :

Le :

FREE SAS FREE 75371 PARIS CEDEX 08
2 - MON ADRESSE Identification du local client Cette adresse correspond au local desservi par la ligne téléphonique désignée par le numéro 0474370181. J'ai bien noté que l'équipement de connexion me sera livré à cette adresse.

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Nom : BELHADJ Société :

Prénom : Nadia

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1 - JE SOUSCRIS AU FORFAIT FREE HAUT DÉBIT Oui, je souscris au forfait free haut débit et je donne expressément mandat à FREE SAS (RCS Paris B

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( Oui ( Non IUT de Montreuil Formation : DUT Qualité Logistique 140, rue de la Nouvelle France – 93100 Montreuil Industrielle et Organisation Nom : Prénom : Renseignements concernant la scolarité du candidat Dernier établissement fréquenté : Code postal : Ville : Récapitulatif des dernières années d’étude |Année |Classe |Etablissement |Ville | |2009-2010 | | | | |2008-2009 | | | | |2007-2008 | | | | |2006-2007….

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