La réfraction de la lumière

318 mots 2 pages

Formulaire de réabonnement
Vous avez choisi le paiement et le dépôt de garantie par chèque*.

Votre abonnement: Date: Né(e) le: Adresse : Email : Téléphone : Pièces jointes à mon envoi :

vélo'v 14-25 ans sur carte vélo'v Classique 16/10/2012 M. Piedimonte Florian 15/03/1994 2 rue Saint Nestor 69008 Lyon bibflo@hotmail.fr 0607571808

Ce formulaire imprimé et signé Un chèque de 25 Euros pour l'offre Classique ou de 15 Euros pour les offres 14-25 ans et RSA à l'ordre de JCDecaux France au titre du réabonnement Un chèque de 150 Euros au titre de dépôt de garantie * à l'ordre de JCDecaux France* La photocopie de la pièce d'identité ou de l'attestation RSA pour l'offre 14-25 ans et RSA La photocopie de l'abonnement à LPA - AUTOLIB - QPARK - VINCI - EFFIA pour l'offre avantage vélo'v Si vous êtes titulaire d'une carte partenaire Técély, OùRA! ou car2go, veuillez indiquer votre numéro de carte pour bénéficier de 1 heure gratuite à chaque location de vélo, au lieu de 30 minutes avec l'offre vélo'v Classique. N° de carte : ........ Votre dossier d'inscription contenant toutes les pièces jointes demandées sur ce formulaire doit être envoyé à l'adresse suivante : VELO'V - Service Réabonnement TSA 10004 78378 Plaisir Cedex

A remplir par l'abonné(e)
Je soussigné(e) : ___________________________ Déclare sur l'honneur de l'exactitude des renseignements ci-dessus. J'accepte les conditions générales d'accès et d'utilisation du service. Le: ___ / ___ / ____ Signature :

*Dépôt de garantie:dans le cadre de votre abonnement 1 an, vous devez déposer un chèque de garantie (non encaissé) ou consentir une autorisation de prélèvement d'un montant de 150 Euros. En cas de non-respect des C.G.A.U. de vélo'v annexées au contrat d'abonnement, consultables sur.velov.grandlyon.com ou en station, notamment en cas de non-restitution de votre vélo au-delà d'un délai de 24 heures, tout ou partie du montant du dépôt de garantie pourra être encaissé.

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