DOSSIER D’INSCRIPTION
Année universitaire 2011/2012

(réservé à l’administration)

N° étudiant apogée : N° de quittance :

A - Pour les nouveaux bacheliers (à renseigner obligatoirement, sauf pour les bacheliers agricoles), indiquez le n° BEA figurant sur votre relevé de notes du baccalauréat : B - Pour les étudiants précédemment inscrits dans une université, une école, un institut, un lycée... indiquez le n° INE figurant sur votre carte d’étudiant : C - Pour les étudiants déja inscrits à l’Université de Pau et des Pays de l’Adour, indiquez le n° étudiant APOGÉE figurant sur votre carte d’étudiant :

Nom patronymique (de naissance) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nom d’usage : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Date de naissance : Département : Sexe : / / Prénom 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Pays de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Féminin

1 - ÉTAT

CIVIL

Ville de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Arrondissement : . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2 - NATIONALITÉ - SITUATION
Française

Masculin

FAMILIALE

- HANDICAP

Nationalité :

Autre : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 - Seul(e) avec enfant(s) 4 - En couple avec enfant(s) Nombre d’enfants Oui Non

Situation familiale : 1 - Seul(e) sans enfant 2 - En couple sans enfant

Étudiant en situation de handicap : demandez-vous à bénéficier d’un tiers temps ?

3 - SITUATION

MILITAIRE
3 -