Le dossier patient

Pages: 5 (1117 mots) Publié le: 13 février 2012
Le dossier patient est depuis toujours la mémoire écrite pour se rappeler le relevé des observations et la prise de décisions concernant le patient. Cette référence est devenue, au fil du temps, de plus en plus complexe à organiser. Le contenu du dossier patient s’est densifié, enrichi par des intervenants plus nombreux, dispersé parfois dans plusieurs services. Une réglementation est intervenuepour y mettre de l’ordre et ainsi préciser son contenu et son unicité.

1 Généralités

Pendant longtemps, le dossier du patient s’est borné au dossier médical. Son contenu et son utilisation étaient l’apanage des médecins, des internes et des externes ; les secrétaires en étant les gardiennes vigilantes. Dorénavant, il s’est enrichi des informations colligées par les paramédicaux et la loi aconsacré sa structuration en tant que dossier du patient avec des informations réparties de façon fonctionnelle quelle que soit la source de production. Les derniers textes réglementaires ont entériné l’existence légale de cet outil né de la pratique médicale et de ses besoins de mémoire écrite. Ainsi, en fonction des rubriques, cohabitent des données administratives de référence, des élémentsinfirmiers d’évaluation et de surveillance et des informations médicales descriptives ou conclusives. Cette évolution du contenu traduit l’évolution des pratiques de prise en charge des patients et les modifications des organisations et des rôles et fonctions des professionnels. Le support se modifie également et le dossier informatisé acquiert une place grandissante pour, probablement, se substituerau papier à terme. Il n’en demeure pas moins que, indépendamment du support, la réglementation du dossier patient est unique.

Les missions du dossier patient deviennent de plus en plus variées et précises tant pour les acteurs de santé que pour le législateur. Les usages traditionnels demeurent inchangés :

Ø mémoire des diagnostics, des prescriptions et des soins pour coordonner les futuresprises en charge,
Ø pièce à conviction ou base d’expertise pour les juges d’instruction.

Des fonctions nouvelles sont venues s’adjoindre et deviennent incontournables, même si les professionnels n’en ont pas toujours encore pris conscience :

Ø référence dans l’évaluation des pratiques professionnelles,
Ø outil de recours pour la communication avec les patients ou leur famille,
Ø défensedes droits du patient par les informations objectives qu’il contient,
Ø défense des intérêts des professionnels par la description des actions menées et des échanges avec le patient.

La dernière mission que l’assurance maladie a confiée au dossier patient est lourde de conséquence : il est devenu la référence du contenu des données médico-administratives de la tarification à l’activité. Ne sontrecevables dans le PMSI que les données dûment inscrites dans le dossier ; lors des contrôles, des pénalités seront implémentées en cas de codage jugé abusif. Il est à préciser que, dans le cadre de notre étude, le PMSI-psy a été abandonné pour être remplacé par le RIMP dont les objectifs sont proches de ceux du PMSI.

Ainsi, au fil du temps, le dossier patient est devenu un outil légalementstructuré dont le contenu et l’usage échappent en partie aux professionnels du soin. Il est centré sur le patient et lui appartient, même s’il ne le détient pas encore. Pour qu’il soit efficace et rende bien compte de l’efficience des professionnels, plus que jamais, il est nécessaire que son contenu soit trié et qu’il ne contienne pas de pièces superflues.

2 Contexte réglementaire du dossierpatient

Le dossier du patient est défini par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé (ANAES) comme étant « le lieu de recueil et de conservation des informations administratives, médicales et paramédicales formalisées, actualisées et enregistrées pour tout patient accueilli, à quelque titre que se soit, dans un établissement de santé ».

Le dossier du patient répond à une...
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