Le dossier patient est depuis toujours la mémoire écrite pour se rappeler le relevé des observations et la prise de décisions concernant le patient. Cette référence est devenue, au fil du temps, de plus en plus complexe à organiser. Le contenu du dossier patient s’est densifié, enrichi par des intervenants plus nombreux, dispersé parfois dans plusieurs services. Une réglementation est intervenue pour y mettre de l’ordre et ainsi préciser son contenu et son unicité.

1 Généralités

Pendant longtemps, le dossier du patient s’est borné au dossier médical. Son contenu et son utilisation étaient l’apanage des médecins, des internes et des externes ; les secrétaires en étant les gardiennes vigilantes. Dorénavant, il s’est enrichi des informations colligées par les paramédicaux et la loi a consacré sa structuration en tant que dossier du patient avec des informations réparties de façon fonctionnelle quelle que soit la source de production. Les derniers textes réglementaires ont entériné l’existence légale de cet outil né de la pratique médicale et de ses besoins de mémoire écrite. Ainsi, en fonction des rubriques, cohabitent des données administratives de référence, des éléments infirmiers d’évaluation et de surveillance et des informations médicales descriptives ou conclusives. Cette évolution du contenu traduit l’évolution des pratiques de prise en charge des patients et les modifications des organisations et des rôles et fonctions des professionnels. Le support se modifie également et le dossier informatisé acquiert une place grandissante pour, probablement, se substituer au papier à terme. Il n’en demeure pas moins que, indépendamment du support, la réglementation du dossier patient est unique.

Les missions du dossier patient deviennent de plus en plus variées et précises tant pour les acteurs de santé que pour le législateur. Les usages traditionnels demeurent inchangés :

Ø mémoire des diagnostics, des prescriptions et des soins pour coordonner les futures