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Les maladies renales

433 mots 2 pages
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FICHE D’ENQUETE : PREVALENCE DES MALADIES RENALES __________________________________________________________________________________ FICHE n° :____/__
NOM ET POST-NOM :______________________ SEXE(M/F) : ____ AGE(ans) :__
ADRESSE(Commune/Quartier) :_________/_______ N° TEL_________
ZONE DE SANTE/AIRE DE SANTE :______________/_____________
INTERROGATOIRE
QUESTIONS REPONSE(cocher la bonne reponse)
Consommez-vous de l’alcool ? 0. Oui O. Non Si oui, combien de verres prenez-vous par jour/semaine/mois ? Nombre par
Consommez-vous du tabac ? 0. oui 0. non
Si oui, combien de paquets prenez-vous par jour/mois/semaine ? Nombre par
Dans votre famille, y a-t-il quelqu’un qui souffre de maladies rénales ? 0. oui 0. non
Si oui, est-ce vos parents, est vos frères et sœurs ? 0. père 0. mère 0. frères 0. sœurs
Avez-vous déjà consommé des médicaments indigènes ? 0 oui 0. non
Si oui, lequel ? Pendant combien de temps ? Nom : Durée :
Avez-vous déjà eu des œdèmes des membres inférieurs(pieds gonfles) ? 0. Oui

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