Livret1

Pages: 5 (1120 mots) Publié le: 18 mars 2011
DEMANDE DE VALIDATION DES ACQUIS DE L’EXPÉRIENCE
en vue de l’obtention d’un diplôme ou certificat délivré au nom des ministres chargés de la santé ou de l’action sociale L I V R E T D E R E C E VA B I L I T É
LIVRET 1 LIVRET 1
à remplir par le candidat
Décret 2002-615 du 26 avril 2002

12679*01

INTITULÉ PRÉCIS DU DIPLÔME OU CERTIFICAT POUR LEQUEL LA DEMANDE EST FAITE____________________________________________________________

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Rubrique n° 1 - Informations vous concernant
Mme Mlle M.

(écrivez en MAJUSCULES très lisibles)

Nom de naissance Nom d’épouse ou d’usage Premier prénom Autres prénoms Date de naissance Commune de naissance Adresse Nationalité : Française Ressortissant européen ou Pays Autre Départ. denaissance

Code postal

Commune

Pays de résidence Tél. domicile Dernier emploi occupé Votre situation actuelle En situation d’emploi : Tél. travail Tél. mobile

Ces données seront utilisées à des fins statistiques

CDI Contrat aidé :

CDD ou Intérim

Travailleur indépendant, artisan, profession libérale

CIE, CI-RMA, CAE, contrat d’avenir, contrat en alternance, contrat jeune enentreprise, contrat emploi jeune < 1 an 1 an à < 2 ans 3 ans et plus

En situation d’inactivité En recherche d’emploi : Inscrit à l’ANPE ? Etes-vous indemnisé par l’assurance chômage (ARE) ? Etes-vous allocataire ? du RMI de l’API Etes-vous reconnu travailleur handicapé ? Votre niveau de formation Non Non de l’ASS Non Oui, depuis : Oui de l’AAH Oui de l’AI de l’allocation veuvage 2 ans à < 3 ansCes données seront utilisées à des fins statistiques

Dernière classe suivie : Primaire ou 6e, 5e, 4e du collège 3e ou 1ère année de CAP ou BEP 2nde, 1ère année de l’enseignement général ou dernière année de CAP ou de BEP Terminale 1ère ou 2e année de DEUG, DUT, BTS ou équivalent 2e ou 3e cycle de l’enseignement supérieur ou équivalent Diplômes français sanitaires ou sociaux déjà obtenus :Diplôme général le plus élevé obtenu : Aucun diplôme Certificat d’étude primaire (CEP) Brevet des collèges (BEPC) ou équivalent CAP ou BEP ou équivalent Baccalauréat ou équivalent DEUG, DUT, BTS ou autre diplôme de niveau Bac + 2 Diplôme de niveau BAC + 3 ou plus

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CADRE RÉSERVÉ À L’ ADMINISTRATION

Dossier reçu le : N° identifiant :
région année mois n° d’ordre

Dossier complet le : Code du diplôme : favorable défavorable CSP dudernier emploi occupé : Date de décision :

Décision de recevabilité de la DRASS

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique à ce formulaire. Elle vous donne droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant.
VAEDEM-0600-12679-01 cnasea 0600 09 06

VAE DEM

RUBRIQUE N° 2 : Informations concernant l’expérienceprofessionnelle en rapport avec le diplôme ou le certificat visé (en commençant par la plus récente)

4 1
Emploi ou fonction bénévole occupée

5
Temps de travail 1 : temps complet 2 : temps partiel (indiquer le nombre d’heures effectuées par mois

2
Nom et lieu de l’entreprise (ou autre structure) dans laquelle les activités ont été exercées

3
Secteur d’activité de l’entreprise ou de lastructure

Statut dans cet emploi 1 : salarié 2 : bénévole 3 : travailleur indépendant, artisan, profession libérale

6
Périodes d’emploi

7
Principales activités exercées en rapport avec le titre professionnel visé

Date de début

Date de fin

Exemple :
Aide à domicile

Association « Repotel » Alençon/Orme

Social, prise en charge à domicile

1

2 20 h par mois

0 1 0 3 9 9...
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