‫ﻃﻠﺐ ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ ﺍﻟﺒﻴﻮﻣﺘﺮﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﻮﺍﺯ‬ B 6 8 3 6 4 ‫ﺭﻗﻢ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺮ ﻣﻦ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻨﺔ‬

Nom Prénom

M F

A A

N T

S I

O M

U A

R

I

‫ ﻓﺎﻃﻤﺔ‬
Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance JJ/MM/AAAA

‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ 0 1 A O B C ‫ﺑﻠﺪﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ N D A L O U S R U E S E V I L 0 L 1 A 1 N 9 C 5 A 5 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

‫ ﻣﻨﺼﻮﺭﻱ‬
Masculin ‫ﺫﻛﺮ‬ Féminin ‫ﺃﻧﺜﻰ‬

‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

C M

A A

S R

‫ ﺍﻟﻤﻐﺮﺏ‬
Adresse 8 Ville T 3 E M 1 A 2 R 0 A 0 0 H A Y A

‫ ﺍﻟﺒﻴﻀﺎء‬
L E N U M E R O

‫ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻴﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺮ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬

‫ﺍﻟﺮﻣﺰ ﺍﻟﺒﺮﻳﺪﻱ‬ Code postal

‫ ﺣﻲ ﺍﻷﻧﺪﻟﺲ ﺯﻧﻘﺔ ﺇﺷﺒﻴﻠﻴﺔ ﺭﻗﻢ 38 ﺗﻤﺎﺭﺓ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬ RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻢ ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺍﻟﻬﻮﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom ‫ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﺸﺨﺼﻲ‬ ‫ﺑﺼﻔﺘﻪ‬ Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère ‫ﺍﻟﻮﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﻠﻒ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat Année N° Ordre

‫ ﺍﺑﻦ / ﺑﻨﺖ‬ (‫ )ﺍﻷﺏ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻨﺎﺋﺐ ﺍﻟﺸﺮﻋﻲ‬ ‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour ‫ﺟﻮﺍﺯ ﺍﻟﺴﻔﺮ‬ Passeport ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre

‫ ﺍﻹﺳﻢ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺪﻡ‬ Tuteur datif ‫ﺁﺧﺮ‬ Autre ‫ ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

‫ﺃﺷﻬﺪ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻮﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻨﺔ‬ N° Etat Civil (moins de 12 ans) ‫ﺳﺒﺐ ﺍﻟﻄﻠﺐ‬ Motif de la demande ‫ﻧﻮﻉ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ‬ ‫ﺏ ﻭ ﺕ ﺇ‬