FICHE D'INSCRIPTION BAFA / BAFD

NOM Date de Naissance Adresse complète Code Postal E-mail (en majuscule)
Ecrivez lisiblement et consultez régulièrement votre boite de réception

PRENOM Sexe M F

PHOTO OBLIGATOIRE

Ville @

Tél: Portable: Profession ou études en cours: Formations, diplômes, expériences dans le domaine de l'animation: Titre Organisme/Employeur Année

CHOIX DU STAGE
BAFA Formation générale BAFA Approfondissement* BAFD Formation générale BAFD Perfectionnement / RAE

Dates: *Thème: Internat

Lieu:

Externat

Tarif:

€

Vous devez vous inscrire sur le site du ministère www.bafa-bafd.gouv.fr qui vous permettra de suivre votre cursus. Vous recevrez un n° d'inscription à nous communiquer ci-dessus

Numéro d'inscription
Autres renseignements que vous jugez utiles (traitements médicaux, contre indications, allergies, etc…)

Si vous suivez un régime alimentaire particulier, merci de le préciser afin que nous puissions organiser au mieux la restauration:

Autorisation des parents ou tuteurs responsables pour les candidats mineurs Je soussigné (nom et adresse)

responsable légal du stagiaire, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche. J'autorise mon fils, ma fille à participer au stage de formation organisé par la ligue de l'enseignement et à sortir du centre en dehors des temps de travail. En cas d'urgence, j'autorise le responsable du stage à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état du stagiaire. J'autorise / Je n'autorise pas (*) la ligue de l'enseignement à utiliser pour ses différents supports de communication toute photographie prise pendant les stages et sur lesquelles j'apparais, ou sur lesquelles mon enfant apparaît. Signature des parents ou * Rayer la mention inutile tuteurs pour les mineurs J'accepte les conditions d'inscription précisée dans la brochure BAFA/BAFD 2011 A Le Signature du candidat

PARTIE