‫ﻁﻠﺏ ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ ﺍﻟﺑﻳﻭﻣﺗﺭﻱ‬
Formulaire de demande du Passeport Biométrique

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE DEMANDEUR N°CNIE ou N° Identifiant pour mineur de12 à 18 ans

‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﻁﺎﻟﺏ ﺍﻟﺟﻭﺍﺯ‬ A E 1 3 5 3 8 5 ‫ﺭﻗﻡ ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ ﺃﻭ ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ ﻟﻠﻘﺎﺻﺭ ﻣﻥ 21 ﺇﻟﻰ 81 ﺳﻧﺔ‬

Nom Prénom

B C

E H

L A

H I

A M

C A

E E

N

‫ ﺷﻳﻣﺎء‬
Date de naissance Lieu de naissance Pays de naissance JJ/MM/AAAA

‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ 1 3 A O T C ‫ﺑﻠﺩﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬ A S B A T G U E N A O U A N 0 5 1 9 9 5 ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

‫ ﺑﻠﺣﺳﻥ‬
Masculin ‫ﺫﻛﺭ‬ Féminin ‫ﺃﻧﺛﻰ‬

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬

R M

A A

B R

‫ ﺍﻟﻣﻐﺭﺏ‬
Adresse M Ville S O A R U L 1 U S E 1 0 6 0 E S A K

‫ ﺍﻟﺭﺑﺎﻁ‬
5 4 S I D I

‫ﻣﻛﺎﻥ ﺍﻻﺯﺩﻳﺎﺩ‬

Pays

M

A

R

O

C ‫ﺍﻟﻌﻧﻭﺍﻥ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺇﺿﺎﻓﻳﺔ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻘﺎﺻﺭ ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻧﺔ‬

‫ﺍﻟﺭﻣﺯ ﺍﻟﺑﺭﻳﺩﻱ‬ Code postal

‫ ﺯﻧﻘﺔ ﻗﺻﺑﺔ ﻛﻧﺎﻭﺓ ﺭﻗﻡ45ﺳﻳﺩﻱ ﻣﻭﺳﻰ ﺳﻼ‬

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES CONCERNANT LE MINEUR DE MOINS DE 12 ANS Fils / Fille de
(Prénom Père)

Et de (Prénom Mère)

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE REPRESENTANT LEGAL ‫ﺭﻗﻡ ﻭﺛﻳﻘﺔ ﺍﻟﻬﻭﻳﺔ‬ N ° Pièce Identité Nom Prénom B C E H A L E B A R 2 H I 5 C F 8 E 5 N 3

‫ﻭ‬ (‫)ﺍﻷﻡ‬

‫ ﺍﺑﻥ / ﺑﻧﺕ‬ (‫ )ﺍﻷﺏ‬ ‫ﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺧﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻧﺎﺋﺏ ﺍﻟﺷﺭﻋﻲ‬

‫ﺏ .ﻭ .ﺕ .ﺇ / ﺏ .ﺕ .ﻭ / ﺑﻁﺎﻗﺔ ﺍﻹﻗﺎﻣﺔ‬ CNIE/CIN/Carte Séjour

‫ﺟﻭﺍﺯ ﺍﻟﺳﻔﺭ‬ Passeport

‫ﺁﺧﺭ‬ Autre

‫ﺍﻟﺷﺭﻳﻑ‬
‫ﺑﺻﻔﺗﻪ‬ Agissant en Qualité de ‫ﺍﻷﺏ‬ Père ‫ﺍﻷﻡ‬ Mère

‫ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﺷﺧﺻﻲ‬ ‫ﺍﻟﻭﺻﻲ‬ Tuteur testamentaire Réservé à l'Administration
‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﻣﻠﻑ‬ N° Dossier
Province / Pays Caidat / Consulat

‫ﺑﻠﺣﺳﻥ‬
‫ﺍﻟﻛﻔﻳﻝ‬ Kafil ‫ﺍﻟﻘﺎﺿﻲ‬ Juge ‫ﻣﻘﺩﻡ‬ Tuteur datif

‫ ﺍﻹﺳﻡ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ‬ ‫ﺁﺧﺭ‬ Autre ‫ ﺧﺎﺹ ﺑﺎﻹﺩﺍﺭﺓ‬

Année

N° Ordre

‫ﺃﺷﻬﺩ ﻋﻠﻰ ﺻﺣﺔ ﺍﻟﻣﻌﻠﻭﻣﺎﺕ ﺍﻟﻭﺍﺭﺩﺓ ﻓﻲ ﻫﺫﺍ ﺍﻟﻁﻠﺏ‬

Je certifie sur l’honneur l’exactitude des informations portées sur le formulaire Fait à: ........................................ .......................................: ‫ﻓﻲ‬

( ‫ﺭﻗﻡ ﺍﻟﺣﺎﻟﺔ ﺍﻟﻣﺩﻧﻳﺔ )ﻣﺎ ﺩﻭﻥ 21 ﺳﻧﺔ‬