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Modèle de demande de dossier médicale.

427 mots 2 pages
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NOM Prénom Nom de l’établissement Nom du professionnel de santé
Adresse complète Madame la Directrice/Monsieur le Directeur ou Adresse du professionnel de santé Adresse de l’établissement Date et lieu,
Objet : Demande de communication de mon dossier médical
Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,
J’ai été hospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du
Docteur/Professeur .............//J’ai été suivi(e) dans votre cabinet du ... au .../depuis ...
Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièces listées ci-dessous de mon dossier médical.
(* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)
Je souhaite (au choix) : - consulter les documents sur place ou - que soient mises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile
Les éléments communiqués devront comporter (au choix) : - l’intégralité des documents en votre possession ou - les pièces suivantes : (exemples) * les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement, * le compte rendu d’hospitalisation, * le compte rendu opératoire, * l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes, * l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M., scintigraphies….) qui ont été pratiqués, * les dossiers infirmiers, * le compte rendu de sortie, * le document attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anes- thésie pratiqué, * les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanima-

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