Modèle de demande de dossier médicale.

Pages: 2 (427 mots) Publié le: 10 septembre 2014
NOM Prénom Nom de l’établissement Nom du professionnel de santé
Adresse complète Madame la Directrice/Monsieur le Directeur ou Adresse du professionnel de santé
Adresse de l’établissement
Dateet lieu,
Objet : Demande de communication de mon dossier médical
Pièce jointe : une photocopie recto verso de ma pièce d’identité
Madame la Directrice/Monsieur le Directeur/Dr/Mme/M.,
J’ai étéhospitalisé(e) dans votre établissement en date du ............ jusqu’au ............ dans le service ............ du
Docteur/Professeur .............//J’ai été suivi(e) dans votre cabinet du ... au.../depuis ...
Conformément à l’article L1111-7 du Code de la Santé publique, j’ai l’honneur de vous demander de bien vouloir que
me soient communiquées directement, sous huitaine*, les pièceslistées ci-dessous de mon dossier médical.
(* ou dans un délai de 2 mois pour les informations datant de plus de 5 ans)
Je souhaite (au choix) :
- consulter les documents sur place
ou - que soientmises à ma disposition les copies des documents demandés que je viendrai chercher
ou - que les documents demandés soient expédiés à mon domicile
Les éléments communiqués devront comporter (au choix) :- l’intégralité des documents en votre possession
ou - les pièces suivantes : (exemples)
* les bulletins d’entrée et de sortie de votre établissement,
* le compte rendu d’hospitalisation,* le compte rendu opératoire,
* l’ensemble des examens de laboratoire préopératoires et postopératoires, les résultats
des examens anatomopathologiques, bactériologiques et antibiogrammes,
*l’ensemble des radiographies et des examens spécialisés (échographies, scanner, I.R.M.,
scintigraphies….) qui ont été pratiqués,
* les dossiers infirmiers,
* le compte rendu de sortie,
* ledocument attestant de mon consentement écrit pour le type d’intervention et d’anes-
thésie pratiqué,
* les documents de suivi postopératoire (tels que les feuilles d’anesthésie et de réanima-...
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