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[pic] Année universitaire 2009/2010

CONVENTION DE STAGE OBLIGATOIRE
Nom Etablissement :
Composante / UFR/Autre :
Adresse :
Tél /Fax :
Dossier suivi par (nom enseignant) :
Tél / Fax :

Préliminaire : Les signataires de la présente convention de stage reconnaissent avoir pris connaissance de l’article 9 de la loi n °2006-396 pour l’égalité des chances et de ses décrets d’application ainsi que de la charte des stages (annexe 1). Ils en acceptent les principes.
Pour les stages dans les administrations et les établissements publics de l’Etat ne présentant pas un caractère industriel et commercial : les signataires de la présente convention reconnaissent avoir pris connaissance du décret 2009-885 du 21 juillet 2009.

NOM et Prénom du stagiaire.................................................................... né(e) le…................................................Sexe ………….

Etudiant(e) en (Cursus – Formation) : ………………………………………………………………………………………..........

Organisme d’accueil :...........................................................................................................................................................................

Adresse :…..................................................................................................mél :..................................................................................

DATES DU STAGE : Du.............Au………….DUREE DU STAGE : ……………………..Heures ou Semaines ou Mois
(rayer la mention inutile) soit en JOURS :…………………………………………………………………………………………….
Lieu du stage (Ville –Pays) …………………………………………………………………………………………………………..

SUJET DE STAGE : …………………………………………………………………………………………………………………

Tuteur Organisme d’accueil (Nom,qualité) ………………….tél.…………………….mél………………………………………..

Tuteur pédagogique (Nom, qualité) : …………………………tél. ……………………mél. ………………………………………

Article 1 : Objet de la convention
La présente convention règle les rapports de l'Organisme d'accueil (entreprise, organisme