Module 5
Etat civil : Nationalité :
Date :
Mode d’entrée : (urgence, programmée, transfert d’un autre service, d’un autre établissement, entrée directe)
Demandeur :
Raison d’hospitalisation ou motif d’entrée :
Diagnostic médical ou chirurgical :
Situation familiale et sociale : (marié, divorcé, veuf, célibataire, autre, …)
- Nbre d’enfant :
- Ressources :
Prise en charge financière (couverture sociale) : SS, mutuelle, autre.
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Environnement et cadre de vie : (matériel humain : type de logement, escaliers, aide ménagère, aidants à domicile) décrire le lieu de vie, la chambre.
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Aspect physique (ce que l’on voit, description) :
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Aspect psychologique (vécu, sa maladie, son hospitalisation, comment il accepte sa maladie, son état
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Antécédents (maladie chronique existt avant hospitalisation qui peuvent avoir incidence sur l‘histoire actuelle dont le traitement est à prendre en compte,…)
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Histoire de la maladie ou de vie (circuit jusqu’à l’arrivée dans le service, retracer l’histoire qui a conduit le patient à l’hôpital)
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Synthèse : ( de l’entrée à ce jour, traitement et prise en charge spécifique, médicale, par les soignants, évolution de l’état de santé et bilan de dépendance)
Prise en charge spécifique : (ce qui a été mis en place pr le patient)
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Prise en charge médicale (examen, radio, consultations)
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Traitement (classe, voie d’administration, principaux éléments de surveillance et pourquoi le patient bénéficie t-il de tel ou tel médicament)
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Prise en charge des soignants (soins infirmier, soins de base , …)
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Evolution de l’état de santé de l’entrée à ce jour (ce jr il a évolué dans quel sens ? Amélioration, complication, déroulement normal,, retour à l’autonomie?)
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