DEMANDE DE BOURSE MUNICIPALE
D’ÉTUDES SUPÉRIEURES
ANNÉE UNIVERSITAIRE 2013 - 2014

DOSSIER à déposer :
Maison des étudiants - Campus des Comtes de Champagne – 6, rue de la Petite Courtine à Troyes du lundi au jeudi, de 9 h à 12 h 30 et de 13h30 à 18h30, le vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 17 h
Tél : 03.25.81.78.10
Ou
à expédier :
Mairie de Troyes
Service de la Vie Étudiante
Place Alexandre Israël - BP 767
10026 TROYES Cedex

POUR LE 31 OCTOBRE 2013 AU PLUS TARD
(le cachet de la poste faisant foi)

RESERVÉ A
L’ADMINISTRATION

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT L’ÉTUDIANT(E)
Civilité :

Monsieur

Madame

Mademoiselle

(rayer les mentions inutiles)
N° de DOSSIER

NOM ( majuscules) :
Prénom (majuscules):
DATE DE NAISSANCE :
ADRESSE A TROYES : n°

rue

apt

TÉLÉPHONE FIXE :
TÉLÉPHONE PORTABLE :
MAIL :

Date du dépôt ou
De réception :
__ __ / __ __ / 2013

@

A - ÉTUDES
NOM ET ADRESSE DE L'ÉTABLISSEMENT FRÉQUENTÉ EN 2013-2014 :
DIPLÔME PRÉPARÉ :
ANNÉE :

‫ٱ‬
‫ٱ‬

NIVEAU D’ÉTUDES FIN JUIN 2013 : ( BAC ou BAC +)

REDOUBLEMENT ou enjambement
CHANGEMENT D’ORIENTATION

Bourse municipale attribuée en :
1ère demande
2012-2013 : oui – non
2011-2012 : oui - non

1

B – RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LA FAMILLE
A TROYES l’étudiant(e) est domicilié(e) chez ses parents :
Si NON, MOTIF :

OUI

NON

‫ٱ‬

Renseignements concernant le foyer de rattachement (en principe, celui des parents):
Adresse : N°

Rue

CP 10 000 Ville TROYES
Téléphone du domicile
Téléphone professionnel
PROFESSION du père ou du chef de famille :
NOM :

prénom :

SALARIÉ

profession : employeur :

AU CHOMAGE

date d'inscription au Pôle Emploi :

AUTRE

précisez :



PROFESSION de la mère ou du conjoint :
SALARIÉE

profession : employeur :

AU CHOMAGE

date d'inscription au Pôle Emploi :

AUTRE

précisez :

MONTANT DE L'IMPÔT SUR LES REVENUS AVANT IMPUTATION de 2012 :

€

celui-ci doit être