monsieur

319 mots 2 pages
RAPPORT D’INCIDENT (violence, incivilité, etc.)
Agresseur

Victime

Le présent document doit être rempli par toutes personnes, adultes comme élèves, témoins d'un acte répréhensible dans l'enceinte et aux abords du lycée ; puis déposé au bureau des CPE ou de la direction, dans les plus brefs délais.

Auteur du rapport
Nom :
Le :
Signature :

Personnel
❏ Administration
❏ CPE
❏ A. éduc. MI-SE
❏ Personnel ATOSS
❏ Enseignant
❏ Documentaliste
❏ Parent
❏ Elève

Jour et tranche horaire de l'incident
❏ S1
❏ 730 ➝ 810
❏ M1

❏ Inter-cours S1/S2

❏ Inter-cours M1/M2

❏ S2

❏ M2

❏ Récréation après-midi

❏ Récréation du matin

❏ S3

❏ M3

❏ Inter-cours S3/S4

❏ Inter-cours M3/M4

❏ S4

❏ M4

❏ 1730 ➝ 1800

❏ 1210 ➝ 1330
❏ Lundi ❏ Mardi
Type d'acte répréhensible

❏ Agressions

❏ 1830 ➝ 730
❏ Mercredi ❏ Jeudi ❏ Vendredi
Lieu

Agresseur

❏ Cour

❏ Elève de ……. ❏ Elève de …….

❏ Insulte à caractère raciste

❏ Couloir, escalier

…………………

❏ Violence physique unilatérale

❏ Réfectoire

❏ Enseignant

❏ Bagarre

❏ Toilettes garçons

❏ Autre

❏ Documentalis.

❏ Pression verbale proche du racket

❏ Toilettes filles

❏ Racket caractérisé

❏ Salle de classe

❏ Violence sexuelle

❏ Etude
❏ Internat

❏ Menaces … / de mort ❏

❏ Surveillant(e)
❏ Pers. ATOSS
❏ Administration

❏ Gymnase

❏ CPE

❏ Terrain de sport

❏ Conduites à risques

Victime

❏ Insulte

❏ Secrétaire

❏ Consommation d'alcool

❏ Portail

❏ Consommation de produits illicites

❏ Abords du lycée

❏ Intendance

❏ Préau intérieur

❏ Parent

❏ Préau extérieur

❏ Pers. Extér.

❏ Bus
❏ Trajet EPS
❏ C.D.I.
❏ Autre(précisez)

❏ Autre

❏ Trafics (Matériel, drogues …)
❏ Consommation de tabac

❏ Vol
❏ Vandalisme

❏ Dégradations

❏ Tags, graffitis

❏ Absences/retards

❏ Salissure délibérée
❏ Cours séchés
❏ Absentéisme
❏ Retards répétitifs

❏ Attitude au travail

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