monsieur
Agresseur
Victime
Le présent document doit être rempli par toutes personnes, adultes comme élèves, témoins d'un acte répréhensible dans l'enceinte et aux abords du lycée ; puis déposé au bureau des CPE ou de la direction, dans les plus brefs délais.
Auteur du rapport
Nom :
Le :
Signature :
Personnel
❏ Administration
❏ CPE
❏ A. éduc. MI-SE
❏ Personnel ATOSS
❏ Enseignant
❏ Documentaliste
❏ Parent
❏ Elève
Jour et tranche horaire de l'incident
❏ S1
❏ 730 ➝ 810
❏ M1
❏ Inter-cours S1/S2
❏ Inter-cours M1/M2
❏ S2
❏ M2
❏ Récréation après-midi
❏ Récréation du matin
❏ S3
❏ M3
❏ Inter-cours S3/S4
❏ Inter-cours M3/M4
❏ S4
❏ M4
❏ 1730 ➝ 1800
❏ 1210 ➝ 1330
❏ Lundi ❏ Mardi
Type d'acte répréhensible
❏ Agressions
❏ 1830 ➝ 730
❏ Mercredi ❏ Jeudi ❏ Vendredi
Lieu
Agresseur
❏ Cour
❏ Elève de ……. ❏ Elève de …….
❏ Insulte à caractère raciste
❏ Couloir, escalier
…………………
❏ Violence physique unilatérale
❏ Réfectoire
❏ Enseignant
❏ Bagarre
❏ Toilettes garçons
❏ Autre
❏ Documentalis.
❏ Pression verbale proche du racket
❏ Toilettes filles
❏ Racket caractérisé
❏ Salle de classe
❏ Violence sexuelle
❏ Etude
❏ Internat
❏ Menaces … / de mort ❏
❏ Surveillant(e)
❏ Pers. ATOSS
❏ Administration
❏ Gymnase
❏ CPE
❏ Terrain de sport
❏ Conduites à risques
Victime
❏ Insulte
❏ Secrétaire
❏ Consommation d'alcool
❏ Portail
❏ Consommation de produits illicites
❏ Abords du lycée
❏ Intendance
❏ Préau intérieur
❏ Parent
❏ Préau extérieur
❏ Pers. Extér.
❏ Bus
❏ Trajet EPS
❏ C.D.I.
❏ Autre(précisez)
❏ Autre
❏ Trafics (Matériel, drogues …)
❏ Consommation de tabac
❏ Vol
❏ Vandalisme
❏ Dégradations
❏ Tags, graffitis
❏ Absences/retards
❏ Salissure délibérée
❏ Cours séchés
❏ Absentéisme
❏ Retards répétitifs
❏ Attitude au travail
Souhaitez-vous